PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TALANG
DESA BENGLE
Alamat : Jln. ......... Telp. ..................................................

KEPALA DESA BENGLE KECAMATAN TALANG

KABUPATEN TEGAL
KEPUTUSAN KEPALA DESA BENGLE
NOMOR : ....... TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA BENGLE NOMOR : . TAHUN
TENTANG PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
DESA BENGLE KECAMATAN TALANG
KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2016
KEPALA DESA BENGLE,
Menimbang

a. bahwa pembentukan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa,

Desa Bengle Kecamatan Talang
Kabupaten Tegal telah
ditetapkan
dengan
Keputusan
Kepala
Desa
Bengle
Nomor ........... Tahun 201 ;
b. bahwa untuk menjamin efektifitas dan efisiensi kinerja Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa, Desa Bengle Kecamatan
Talang Kabupaten Tegal dipandang perlu merubah Lampiran
Keputusan Kepala Desa Bengle Nomor : ...... Tahun 2015
tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa;
c. bahwa mereka yang namanya tercantum dalam lampiran
Keputusan ini dipandang mampu melaksanakan tugas
sebagai Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa, Desa Bengle
Kecamatan Talang Kabupaten Tegal;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa Bengle Kecamatan Talang Kabupaten
Tegal tentang Perubahan Lampiran Keputusan Kepala Desa
Bengle Nomor : ......... Tahun 2015 tentang Pembentukan
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa, Desa Bengle
Kecamatan Talang Kabupaten Tegal Tahun 2016;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
tahun 2014 tentang Desa;
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan
Desa;
Memperhatikan

: Berita Acara
Musyawarah Desa Bengle pada hari .
tanggal . bulan .. tahun tentang
Pembentukan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa, Desa
Bengle Kecamatan Talang Kabupaten Tegal.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

Pada saat Keputusan ini berlaku maka Lampiran Keputusan

Kepala Desa Bengle Kecamatan Talang Kabupaten Tegal
Nomor : ...... Tahun 2015 tentang Pembentukan Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa, Desa Bengle Kecamatan Talang
Kabupaten Tegal Tahun 2015 dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

KETIGA

Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa, Desa Bengle Kecamatan Talang Kabupaten Tegal
Tahun Anggaran 2016.

KEEMPAT

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Merubah Lampiran Keputusan Kepala Desa Bengle Kecamatan

Talang Kabupaten Tegal Nomor : ...... Tahun 2015 tentang
Pembentukan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa, Desa
Bengle Kecamatan Talang Kabupaten Tegal sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ditetapkan di Bengle
pada tanggal ............................

KEPALA DESA Bengle ,

ELI KARTINI

LAMPIRAN

: KEPUTUSAN KEPALA DESA BENGLE

KEC. TALANG KABUPATEN TEGAL
NOMOR
: .TAHUN 2016
TANGGAL :

PERUBAHAN LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA BENGLE NOMOR : . TAHUN
TENTANG PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
DESA BENGLE KECAMATAN TALANG
KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2016
NO.

NAMA

TEMPAT DAN
TGL LAHIR

PENDIDIKAN

ALAMAT

KETERANGAN

1.

..

RT RW.

Koordinator
KPMD

2.

..

RT RW.

3.

..

RT RW.

4.

..

RT RW.

5.

..

RT RW.

KEPALA DESA BENGLE ,

ELI KARTINI

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TALANG
DESA BENGLE
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp./HP

:
:
:
:

Eli Kartini
Kepala Desa Bengle
......................................................................
......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2016 dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi kegiatan KPMD sebesar
Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami
sanggup untuk :
1.

Mencairkan Bantuan Operasional Bantuan Keuangan

kepada Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah tahun 2016 untuk Fasilitasi kegiatan
KPMD.

2.

Menyalurkan
Operasional (BOP) kepada KPMD.

3.

Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan

dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD);

4.

Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan

tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan yang tertuang dalam Keputusan
Kepala Desa;

dan

menyerahkan

dana

Bantuan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Desa ............, tgl....................... 2016
Kepala Desa : Bengle
Materai dan stempel basah
Eli Kartini

SURAT PERNYATAAN
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DESA BENGLE KECAMATAN TALANG KABUPATEN TEGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama
:
Jabatan
: Koordinator
Alamat
:
Telp./HP. :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2016, dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi kegiatan KPMD sebesar
Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami
sanggup untuk :
1. Menumbuhkan dan mengembangkan serta menggerakkan prakarsa, partisipasi dan
swadaya gotong royong.
2. Mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan dan pengorganisasian pembangunan
desa (Perencanaan, pelaksanaan dan pemeliharaan)
3. Mempertanggungjawabkan pemasukan dan pengeluaran dana bantuan Operasional
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD).
4. Membuat laporan hasil mengikuti kegiatan musyawarah dan keputusan rapat-rapat,
laporan disampaikan kepada Kepala Desa, Kecamatan dan Kabupaten. ( Laporan
memuat a.l:Tempat dan tanggal musyawarah/rapat-rapat dan laporan-laporan,
ditandatangani oleh KPMD yang menghadiri musyawarah/rapat).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Desa, tgl.,2016
Kepala Desa
Stempel basah & TTD
nama terang
ELI KARTINI

Koordinator
meterai & TTD
nama terang
.

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TALANG
DESA BENGLE
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa Bengle , tgl......................... 2016
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
: 1 (satu) bendel
: Permohonan
Pencairan Dana

KEPADA
Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Cq. KEPALA BIRO KEUANGAN
SETDA PROVINSI JAWA TENGAH
DI
SEMARANG

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) PPKD Provinsi

Jawa Tengah Tahun Anggaran 2016 Nomor 1.20.01.00.00.00.5.1 Tanggal 28
Desember 2015, bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan
pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2016 untuk fasilitasi kegiatan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(KPMD) sebesar Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah).
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon bantuan
keuangan tersebut dapat ditransfer ke :
Bank

: Bank Jateng : ..................... / cabang ..............

Nomor Rekening

: ..........................................................................

Atas Nama

: Pemerintah Desa : Bengle

- Kepala Desa

: ......................

- Bendahara

: ......................

Demikian

untuk

menjadikan

maklum

dan

atas

terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Talang

Kepala Desa Bengle

Kec. Talang Kab. Tegal

Stempel basah & TTD

Stempel basah & TTD

(nama terang)
.........................

(nama terang)
Eli Kartini

CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................
KWITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak

: Lima juta rupiah

Guna membayar

: Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2016,

dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi kegiatan (KPMD)
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa ............................,
Kecamatan .................. Kabupaten ................
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................
Desa ............,tgl .................... 2016

Terbilang Rp. 5.000.000,Mengetahui :

Kepala Desa : .........

Bendahara

Cap
Materai
(..............................)

( .........................)

Keterangan berkas untuk pencairan :

Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu)
kwitansi asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah

Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);

Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap
6);.

Rencana Penggunaan Dana (RPD) dengan Tanda Tangan Koordinator KPMD dan
disetujui Kepala Desa berstempel basah, diverifikasi satu bermeterai (rangkap 6);

Surat Pernyataan Kepala Desa berstempel basah, satu bermeterai (rangkap 6);

Surat Pernyataan KPMD, satu bermeterai (rangkap 6);

Surat Permohonan Pencairan rangkap 6 ditanda tangani Kepala Desa dan

camat, berstempel basah, dari Desa Pemohon.

Rekapitulasi nomor Rekening Desa Penerima Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa tahun 2016, dana bantuan operasional untuk fasilitasi kegiatan KPMD,
urut abjad nama Kecamatan A-Z, Ditanda tangani dan berstempel basah (Kecamatan,
Kabupaten, Provinsi)
Surat Rekomendasi dari Kepala Badan/Kantor Pemberdayaan Masyarakat

Kabupaten mengetahui Bupati

CONTOH
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN
2016
DANA BANTUAN OPERASIONAL UNTUK FASILITASI KEGIATAN KPMD
DESA.. KECAMATAN KABUPATEN..
N
O

URAIAN

RINCIAN PERHITUNGAN
Volume

1.

Satua
n

JUMLAH
(Rp.)

Harga
Satuan
(Rp)

Belanja Langsung
Belanja Barang dan Jasa
Belanja bahan pakai habis
- Belanja Alat Tulis untuk kegiatan KPMD

2.

Kertas HVS 70 gram

Stop Map
Snellheter
Klip Kertas
Materai 6.000
Bolpoint Faster
Buku Kas Kwarto isi 100 lb
Buku Tulis

Pak
buah
buah
dos
buah
buah
buah
buah

45.000
1.000
1.500
2.000
6.000
3.000
10.000
5.000

90.000
10.000
15.000
10.000
24.000
30.000
10.000
25.000

180

lemba
r

200

36.000

ok

50.000

1.500.000

ok

50.000

3.000.000

ok

50.000

250.000
5.000.000

Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto Copy

3.

2
10
10
5
4
10
1
5

Belanja Transportasi dan Akomodasi

Bantuan uang saku/transport konsultasi/rakor
bagi KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan
pembangunan desa
- Transport KPMD Rakor Tk.Dusun/Musdus.

- 5 orang x 6 kali
30
- Transport KPMD Rakor Tk.Desa/Musdes
- 5 orang x 12 kali
60
- Transport KPMD Rakor/Konsultasi Tk.Kec.
- 5 orang x 1 kali
5
JUMLAH

Desa ., tgl
2016

Mengesahkan / Menyetujui
Kepala Desa

Koordinator KPMD
bermeterai & TTD

Stempel Basah & TTD

Nama Terang
( .. )

Nama Terang
( )

TIM VERIFIKASI
I

II

III

KECAMATAN
NAMA

NIP

JABATAN
Kasi PMD

TANDA TANGAN

KABUPATEN
NAMA

NIP

JABATAN

TANDA TANGAN

PROVINSI
NAMA

NIP

JABATAN

TANDA TANGAN