Lampiran II Peraturan Kepala Dinas Pemberdayaan

Masyarakat, Desa, Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Untuk Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa Di
Provinsi Jawa Tengah Yang Bersumber
Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2023
Nomor :
Tanggal :

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

Logo KECAMATAN MRANGGEN
Kab DESA BANYUMENENG
Sekretariat : Jl Tirtokusumo No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa Banyumeneng, 2023

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan dan Aset Daerah
Pencairan Bankeu Pemdes di -
Untuk Kegiatan Op. KPMD SEMARANG

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 414/ 18 Tahun

2023 tentang Lokasi dan Alokasi Penerima Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa di
Provinsi Jawa Tengah, bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan
Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar RP.
5.000.000,- (lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, dimohon dengan hormat agar

dana bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening Kas Desa :

Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang / Capem..

Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : RKD ………………………………..
Nama Kades : ……………………………...
Nama Bendahara : ………………………………

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat .............. Kepala Desa ...........

Stempel Stempel
......................... .........................
 CONTOH
PENULISAN KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa (KPMD) Tahun 2023 di Desa : ..........,
Kec. : ............., Kab. : …………..

No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa,(TGL DAN BULAN KOSONG) 2023

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

stempel

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam), semua tanda tangan dan cap ASLI, yang bermeterai 1
lembar, dilampiri :
 Foto copy buku rekening an.Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 6) telah dilegalisir Bank Jateng setempat ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku rangkap 6
(enam);.
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
Logo KECAMATAN MRANGGEN
Kab DESA BANYUMENENG
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : M.Ajib Wahyudi

Jabatan : Kepala Desa Banyumeneng
Alamat : Krajan Kidul RT 01 Rw 04 Banyumeneng Mranggen Demak
Telp./HP : 0811180675

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta
rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami
sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 untuk Operasional kegiatan KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan
Operasional (Bop) kepada KPMD;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan
tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan
Kepala Desa;

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa Banyumeneng, 2023

Kepala Desa Banyumeneng

MATERAI 10.000 ,
TTD, Stempel

M.Ajib Wahyudi
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
Logo KECAMATAN MRANGGEN
Kab DESA BANYUMENENG
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan (kaur yang membidangi)...........
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta
rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami
sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi
aktif dan swadaya gotong royong.;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan
pengorganisasian Pembangunan Desa (Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan
Pembangunan Desa, Pemeliharaan hasil-hasil pembangunan Desa);
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban
dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna
Seperlunya.

………………., …………………. 2023

PELAKSANA KEGIATAN
Desa ………….. …….

MATERAI 10.000
TTD, CAP

NAMA TERANG
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Belanja Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor

(ATK)
- Kertas HVS
- Ballpoint
- Buku Tulis
- Dst ……
II. Belanja
Cetak/Penggandaan
- Benda pos
- Penggandaan
- Penjilidan

III. Belanja Transportasi dan konsumsi rapat/musyawarah bagi

KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat desa

- Transport KPMD
Musyawarah Tk.
Dusun/Musdus
5 orang X ………… kali
- Transport KPMD
Musyawarah Tk.
Desa/Musdes
- 5 orang X ………… kali
- Konsumsi
rapat/musyawarah …..
- Dan seterusnya ……
Jumlah Keseluruhan 5.000.000,-
Mengetahui
Pelaksana Kegiatan Koordinator KPMD
Kaur (…………..) (DESA………...)

........................ ………………….

Menyetujui
Kepala Desa.... Diverifikasi oleh Kasi
Yang menangani di kecamatan
Stempel
 Stempel
................................. ……………

CATATAN : Pemilihan uraian belanja disesuaikan dengan kebutuhan.

PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : M.Ajib Wahyudi

Jabatan : Kepala Desa Banyumeneng
Alamat : Krajan Kidul RT 01 Rw 04 Banyumeneng Mranggen Demak
Telp./HP : 0811180675

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2023 yang akan dipergunakan untuk Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2023.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2023

Kepala Desa : ...................

Materai dan Stempel

10.000

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes belum dimasukkan.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ASNAWI
Jabatan : Koordinator KPMD...........................................
Alamat : Krajan Kidul Rt 01 Rw 04 Banyumeneng Mranggen Demak
Telp./HP : 085701591707
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2023, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk mendukung
kegiatan KPMD dalam rangka pendampingan proses perencanaan pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa……., ................... 2023

Mengetahui :
Kepala Desa........... Koordinator KPMD
Desa Banyumeneng

Stempel Materai10.000

............................... Asnawi
 CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA ( OP. KPMD )

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

 KEC. ..........., KABUPATEN ............

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

Logo KECAMATAN .....................
Kab PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2023

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Keuangan Tahun 2023 Sipil
di -
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2023 untuk Operasional Kades Pemberdayaan
Masyarakat Desa yang disalurkan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ...........

Stempel

.........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dispermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa di Desa….......... yang telah kami bentuk, untuk disalurkan sesuai dengan
rencana penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, ………, 2023

Kepala Desa

Ttd. Nama dan stempel

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TA. 2023

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir
tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah
menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2023 sejumlah Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan 5 Orang KPMD, dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan
dan telah disalurkan/dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat
sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa........... Kaur ...................

Stempel Materai

..................................... ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DESA YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kaur ...........................
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya ; … berapa jumlah
KPMD dan jenis kegiatan kader yang dilakukan oleh Kader.

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan
maupun swadaya desa jika ada.

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi dengan output dan outcame kegiatan kader ( ini untuk
mengetahui bermanfaat atau tidaknya pemberian bantuan )

H. SWADAYA DESA : jumlah dan berupa apa saja. Kalo ada ,Misalnya honor KPMD dari
Dana Desa /ADD/atau sumber lainnya.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi KPMD dalam

melaksanakan tugas (kalo ada)

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan , Pemanfaat dan Desa
untuk menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan adanya pendampingan kader
dalam berbagai kegiatan musdes atau yang lainnya , apakah pendampingan dirasakan
lebih baik dan kader menjadi lebih aktif, karena dibiayai dari Bankeu Pemdes Op.
KPMD ini ;

L. Penutup
 Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa ………………............ dalam mendukung peningkatan
kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2023 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2023

Pelaksana Kegiatan
Kaur ……………

.........................

Mengetahui :
Kepala Desa ...........

Stempel

........................
 M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang /Penyerahan Dana
b. Beberapa Foto Pelaksanaan Kegiatan KPMD Berwarna
c. Resume Kegiatan Kader selama 1 tahun (Ringkas saja)

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TP/Desa selaku Obyek Periksa

CATATAN

1. TIDAK PERLU MELAMPIRKAN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN (CONTOH UNDANGAN,

ABSENSI, NOTULEN, )

2. LAPORAN DIKIRIM KE PROV. DALAM BENTUK SCAN PDF.

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

Cap.

( ........................)
No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : ....................................................................................

....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2023

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Banyumeneng Mranggen Demak
Nama Kades/ No. HP : M. Ajib Wahyudi/0811180675
Nama KPMD : 1. Asnawi
: 2. Shohi Saad
: 3. Toyib
: 4. Abdi
: 5. M.Shohib
Nama Koordinator KPMD : Asnawi
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Tida Ket.
Ada
k
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Ada, Tidak
Kades mengetahui Camat Sah Sah
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Ada,
Bendahara Desa tanpa materai cap Sah Tidak
basah Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif Ada,
(Legalisir Bank) Sah Tidak
Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih Ada,
berlaku) Sah Tidak
Sah
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai Ada,
10.000) Sah Tidak
Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (bermaterai 10.000) Sah Sah
7 SP Kesanggupan KPMD, ditandatangani Ada, Tidak
Koordinator KPMD diketahui Kades Sah Sah
(bermaterai 10.000)
Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana, dibuat dan Ada, Tidak

di tandatangani Perwakilam KPMD, Sah Sah
mengetahui Pelaksana Kegiatan disetujui
Kepala Desa diverifikasi Kasi Kecamatan
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Ada, Tidak
Tahun 2023 sebanyak 5 (lima) orang Sah Sah
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Ada Tidak
Bankeu Pemdes Tahun sebelumnya Ada

Hasil Verifikasi

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES KEC. ……. KAB. ………

TTD CAMAT :
TTD KEPALA SEKSI :

TTD STAF :