SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT;

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2021 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA DI BANK

JATENG; ( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI 10.000;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KAUR/KASI PELAKSANA KEGIATAN

BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis.( contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15m. K. 250) bukan betonisasi : 225 M3

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2020 ).

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIKIRIM KE PROV. RANGKAP 3 ,

DILENGKAPI DENGAN KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL KEGIATAN
YANG BENAR/SESUAI STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 2
EKSEMPLAR , LAMPIRAN FOTO DALAM PROPOSAL ASLI /BERWARNA.
 CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN RPD

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :

a. Surat Permohonan Pencairan
b. Kuitansi
c. FC Rekening sudah dilegalisir oleh Bank Jateng
d. FC KTP Kades dan Bendahara
e. RPD
f. SP Kades
g. SP Pelaksana KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

(Nama Desa), Agustus 2021

Nomor : 900/ /2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan Pencairan Dana dan Aset Daerah
Di-
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 50 Tahun 2020

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah TA. 2021, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan
Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2021 di Desa........ , Kec...., Kab. Wonosobo
Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan
berupa ........ (sama persis dengan DPA) dengan ukuran p x l x t (panjang x
lebar x tinggi /tebal/dll) terletak di ....... (alamat lengkap/lokasi kegiatan), dan
akan dikerjakan secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ............ , berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp. .......... dan Bantuan APBD Provinsi
Jawa Tengah sebesar Rp........ .... ( sesuai jumlah bantuan dalam DPA).
(Rencana Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp.............,-
(.............. ) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang ..............
Nomor Rekening : ........................... (sama dengan FC rekening)
Atas Nama : …………………. (sama dengan FC rekening)
Nama Kades : (sama dengan KTP)
Nama Bendahara : (sama dengan KTP)

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa ……….

Camat : ..............

Cap. Cap.

......................... ………………
 CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( sesuai jumlah dana yang dialokasikan )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021

untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
pembangunan (sama dengan DPA)... di Desa : .........., Kec. :
............., Kab. Wonosobo
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2021

Terbilang Rp. .........,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap
Materai
10.000

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kegiatan disi persis sama dengan DPA, juga no rekening persis sama dengan FC rekening.
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai 10.000 dan 5 (lima) kwitansi asli tanpa materai (bukan foto copy) yang
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dgn dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap
6);.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ........
Pekerjaan : Kepala Desa...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. ........,- ( terbilang........) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021 akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa .............. yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu kami
sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada Pelaksana sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

........., ............. 2021

Kepala Desa : .........

Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 10.000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kasi/Kaur....................., Desa..........,Kec........, Kab....
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pemb..............................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp. ................ (terbilang..............), akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa.pembangunan........(jenis keg),
di.Dusun......., ....Desa ......, Kec......Kab..............akan kami kerjakan secara swakelola
dan didukung gotong royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2021

Mengetahui :
Kepala Desa........... Pelaksana kegiatan
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m K....

2. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. Splite uk...
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab. (maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............ Cap.
Cap. ........................
.................................
Telah diverifikasi oleh :
Kecamatan....

Cap.

........................
Harga barang sesuai standar masing masing kabupaten
yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar .
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2021 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana
perdesaan berupa.................dan akan dikerjakan secara swakelola, belum
dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran
2021.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2021

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : ............................................... (Kaur Kesra)
Jabatan : Pelaksana Kegiatan ..............................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : .....................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana/Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan
Pembangunan......... di ..... Desa ................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp. ................ (.....................), akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa................., yang akan dikerjakan secara swakelola
dan didukung gotong royong masyarakat
Untuk itu kami sanggup:
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2021

Mengetahui :
Kepala Desa........... 1. Pelaksana Kegiatan

Cap. Materai dan Cap. ...............................

...................................

2. Ketua TPK/Panitia Pengadaan ................

NB.( Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Kegiatan dan Ukuran :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah    
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah    
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah    
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah    
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
       
Pendukung Persyaratan Pencairan        
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :    

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah    
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades    
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD    
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
  Kec./Kab Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah    
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
  Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah    
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
  Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah Sah    
       

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES …………..

TTD KEPALA BIDANG PEMBERDAYAAN
:
MASYARAKAT  
TTD KEPALA SEKSI PDT :
 
  
TTD STAF :

Catatan: lembar verifikasi dibuat rangkap 3.

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 202 1

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran/Vol :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksana , di ttd kasi/kaur,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KABUPATEN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dinsos PMD Kab...................... 1. Kepala bidang yang menangani .........

2. Kasi yang menangani ..........................

3. Pelaksana/staf....................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 20 21

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............

 CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021
KEGIATAN ……… (sesuai DPA)

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2021

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2021 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021 untuk sarana prasarana perdesaan
berupa pembangunan ............. , yang dikerjakan oleh Tim Pengelola
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Dinsos PMD Kab.....

..........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro Adbangda Setda Prov. Jateng
4. Kepala Disnsos PMD Kab.Wonosobo.
5. Camat.......,
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah
mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaaan Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, ………, 2021

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
TA. 2021

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 sejumlah
Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa
pembangunan ....... dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan
sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... PK ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2021
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2021

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2021

Kepala Desa ...... Kaur ……./PK

Cap.

......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Pelaksana Keg. : ....................... (Kaur Pembangunan)
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Pelaksanan Teknis : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini ;

L. Penutup
 Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana
prasarana perdesaan....... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat
yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2021 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa ..................., .................... 2021

Kaur Pembangunan/PK : ................

.........................

Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................
 M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .