PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DI JAWA TENGAH
TAHUN 2021

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

.............., ....................... 2021

Nomor : 412.24/ / /2021 Kepada

Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Ketahanan Masyarakat di Jawa
Tengah Tahun 2021.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. .......... ,

kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2021 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2021, berupa
Penyertaan modal bumdes .......................Kec....................Kabupaten.....................
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ................,
berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ..................., dan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp.20.000.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa

Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.
20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ...........

Cap.
..........
...............

Menyetujui :

Camat..........................

Cap.

---------------------------------

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Magelang
2. Dispermades Kab. Magelang
3. Camat.....
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

A. Latar Belakang
..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;

C. Manfaat Kegiatan
1. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ;
2. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
3. .............dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan )

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa, yaitu untuk kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa
penyertaan modal bumdes di
Desa ..........................Kecamatan.....................Kabupaten ..............

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... ( terbilang ) Dana tersebut berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp ............. ( terbilang ) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021 sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk susunan kepengurusan sebagai berikut:

Penanggung jawab : ………………. ( Kepala Desa )

Pelaksana Kegiatan : ....................... (Kasi /Kaur yang membidangi )
Bendahara : ....................... ( Bendahara desa )

Tim Pengadaan Barang dan Jasa ( opsional )

Ketua : ....................... ( unsur perangkat desa )
Sekretaris : ...................... (unsur kelembagaan desa )
Anggota : ....................... ( tokoh masyarakat )
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2021)
1 Persiapan
2 Belanja
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan secara swakelola dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat
Tahun 2021, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi
masyarakat desa.

.............., ........................ 2021

Mengetahui Kasi/Kaur Pelaksana

BPD Kegiatan

Cap.
.........................

.........................

Menyetujui :
Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

........................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Penyertaan Modal BUMDesa

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Penyertaan modal bumdes

Rincian :
................
.....................

JUMLAH 20.000.000

Menyetujui :
Kepala Desa.... Pelaksana Kegiatan
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
................................. ........................

Telah diverifikasi oleh :

Camat/ Kasi Kecamatan

__________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakat Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
penetapan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ....... ,
Kec,...Kab. ....Tahun 2021 , yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa
Tengah TA. 2021 , dengan hasil sebagai berikut :

(Daftar hadir terlampir)

1. Pembentukan Susunan Kepengurusan untuk

kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat .
2. Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan berupa kegiatan Penyertaan Modal Bumdes.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes
Mengetahui
Kepala Desa ................

--------------------------- ---------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ....................
SSekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembahasan Detail Rencana
Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat yang dibiayai dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2021

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11.
12.
Dst

30- Dst
40

Mengetahui : Pemimpin Musdes

KEPALA DESA
CAP

TTD TTD
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

....., ....................... 2021

Kepala Desa ............

Kec. ........ Kab. ..........
. TTD, CAP
MATERAI 10.000

NAMA TERANG
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

.............., ......................... 2021

Nomor : 412.24/ / /2021 Kepada

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pemerintah Provinsi

Jawa Tengah Tahun anggaran 2021 Nomor 00937/DPA/2021 tanggal 8
Desember 2020, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat TA. 2021 , yang akan digunakan membiayai kegiatan
Penyertaan modal bumdes di
desa ..............Kecamatan .................Kabupaten ............ dan akan dikerjakan
secara swakelola..
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ............ , berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp. .......... dan Bantuan APBD Provinsi
Jawa Tengah sebesar Rp.20.000.000,- ( Rencana Penggunaan Dana /RPD
kegiatan terlampir ).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan Ketahanan Masyarakat dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp.20.000.000,-
(Dua puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang Magelang / capem.............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : ........................
Nama Kades : ..........................
Nama Bendahara : ............................
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Dua puluh juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021

untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa kegiatan
Penyertaan modal bumdes di Desa ..................,
Kec................., Kab......................
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng Cabang
Magelang/Capem ................................

............, .................... 2021

Terbilang : Rp. 20.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap
Materai

(..............................) ( .........................)
FC. BUKU REKENING
DILEGALISIR BANK
F.C KTP KADES DAN BENDAHARA
( YANG MASIH BERLAKU )
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ........
Jabatan : Kepala Desa...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa sebesar Rp. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah ) yang bersumber dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, akan dipergunakan untuk Kegiatan Ketahanan Masyarakat
berupa Penyertaan modal bumdes yang dikerjakan secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Memasukkan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 ke
dalam APBDesa.
2. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
3. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada Pelaksana kegiatan sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
4. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
5. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan yg dibiayai dengan dana lain);

6. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

7. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

........., ............. 2021

Kepala Desa : .........
Kec. ....... Kab. ......
MATERAI 10.000 ,
TTD, CAP
 NAMA TERANG

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kasi/Kaur .....................Desa.................,Kec..............Kab..................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan .................., Desa..........,Kec...
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp.20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah), akan dipergunakan untuk
Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa Penyertaan modal bumdes , akan
kami kerjakan secara swakelola dan didukung masyarakat . Untuk itu, kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2021

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur Pelaksana ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN ................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah ) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang akan dipergunakan untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat berupa Penyertaan modal bumdes dan akan dikerjakan oleh
pelaksana kegiatan bersama masyarakat secara swakelola, belum dicantumkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2021.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2021

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, , di ttd Pelaksana Kegiatan ,
mengetahui BPD dan Kades
Ada Tidak sah
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana diketahui Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Berita Acara Musyawarah Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. S.P.Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5.Fc. Perdes tentang BUMDES Ada Sah
Ada Tidak sah

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan diketahui Kades,Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
2 Kuitansi di t.t. Kades dan Bendahara ( bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
3 Fc. Buku Rekening ( dilegalisir bank ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4 Fc. KTP Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
5 SP Kesanggupan Kades ( Bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Kaur/Kasi Pelaksana Kegiatan. Ada Sah
( Bermeterai )
Ada Tdak Sah
7 Surat Pernyataan Kesanggupan Kades untuk Ada Sah
mencatatkan dalam APBDes Perubahan
Ada Tidak sah
8. Rencana Penggunaan Dana diketahui Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat 2. Kasi PM/Kasi.......

...............
3. ........................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, , di ttd Pelaksana Kegiatan ,
mengetahui BPD dan Kades
Ada Tidak sah
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana diketahui Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Berita Acara Musyawarah Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. SK. Kades tentang validitas data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Fc. Perdes tentang BUMDES Ada Sah
Ada Tidak sah

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan diketahui Kades,Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
2 Kuitansi di t.t. Kades dan Bendahara ( bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
3 Fc. Buku Rekening ( dilegalisir bank ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4 Fc. KTP Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
5 SP Kesanggupan Kades ( Bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Kaur/Kasi Pelaksana Kegiatan. Ada Sah
( Bermeterai )
Ada Tdak Sah
7 Surat Pernyataan Kesanggupan Kades untuk Ada Sah
mencatatkan dalam APBDes Perubahan
Ada Tidak sah
8. Rencana Penggunaan Dana diketahui Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KABUPATEN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1. Kabid : Endra Hatmanta,SSi,MM.........

2. Kasi : ..Retno Arlina S, SIP

3. Pelaksana/staf....................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, , di ttd Pelaksana Kegiatan ,
mengetahui BPD dan Kades
Ada Tidak sah
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana diketahui Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Berita Acara Musyawarah Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. SK. Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Fc. Perdes tentang BUMDES Ada Sah
Ada Tidak sah

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan diketahui Kades,Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
2 Kuitansi di t.t. Kades dan Bendahara ( bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
3 Fc. Buku Rekening ( dilegalisir bank ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4 Fc. KTP Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
5 SP Kesanggupan Kades ( Bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Kaur/Kasi Pelaksana Kegiatan. Ada Sah
( Bermeterai )
Ada Tdak Sah
7 Surat Pernyataan Kesanggupan Kades untuk Ada Sah
mencatatkan dalam APBDes Perubahan
Ada Tidak sah
8. Rencana Penggunaan Dana diketahui Camat Ada Sah
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............