DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017 sebesar Rp ...........................,- (......................... rupiah) sebagaimana
Proposal kegiatan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
a.n. Bupati........................ Camat..........................
Kepala Badan/Kantor Cap.
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten.....................
Cap.
.................................... .............................
A. Latar Belakang
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................
B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna
kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan infrastruktur
perdesaan.
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam ........................................................... ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan ....................................................... ;
3. …….. dst.
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan
sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat
guna meningkatkan arus perekonomian di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang
dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD/LPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat
sejumlah ...... orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :
1. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ;
E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 dialokasikan sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (...................... rupiah) Dana tersebut berasal dari
swadaya masyarakat sebesar Rp ............. (...................... rupiah) dan bantuan dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp. ......................,- (...................... rupiah) uraian
RAB terlampir.
G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang
susunanya sebagai berikut :
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab Umum : ...................... (Kepala Desa)
Penanggungjawab Pelaksanaan : ...................... (Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris : ...................... (Sekretaris Desa)
Bendahara : ...................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : ...................... (Kasi Pembangunan)
I. Penutup
Demikian proposal rencana kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017, semoga
mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.
Mengetahui :
Uraian Harga Jumlah
No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian………...…
b. Pembelian…....…...…
Sub. Total I
II. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian.......………
b. Pembelian...........……
Sub. Total II
III. Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK (sebutkan)
- Dokumentasi
- Prasasti keg
- Penjilidan proposal
- Pelaporan
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec.
- Konsultasi ke Kab.
- Konsultasi ke Prov.
Sub. Total III 5.000.000,-
Jumlah Total (I + II + III) ...................,-
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
RENCANA SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN 2017
DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............
NOMOR : ...../......../......../2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
DESA........................KEC..................KAB......................
ngat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi …………………………;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587);
4. Peraturan Daerah Provinsi ……………………….. Nomor 17 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi ………………….. Tahun Anggaran Tahun
2014 (Lembaran Daerah Provinsi ……………….. Tahun 2013 Nomor 17);
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi …………………………… Tahun 2017;
6. Keputusan Gubernur …………………… Nomor ........ Tahun 2014 tentang Alokasi Dan Lokasi
Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
RTAMA : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2014 untuk pembangunan infrastruktur desa, yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
DUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2014 mempunyai tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan
memelihara hasil pembangunan infrastruktur desa;
LIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal ..............................
Kepala Desa .......
Cap.
.........................
Lampiran
Keputusan Kepala Desa .............
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017
TINGKAT DESA
Jabatan Dalam Organisasi Jabatan Dalam
No Nama
Kepanitiaan
....................................
NOMOR : ...../......../......../2017
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA KEGIATAN
PEMBANGUNAN/REHAB : .............................................................
DUSUN/RW/RT : ............. DESA : ......... KECAMATAN : ........ KAB : ..........
ngat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587);
4. Peraturan Daerah Provinsi ………………….. Nomor 17 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi ………………….. Tahun Anggaran Tahun
2014 (Lembaran Daerah ……………………. Tengah Tahun 2013 Nomor 17);
5. Peraturan Gubernur ……………………….. Nomor ... Tahun 2014 tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi …………………… Tahun
2014;
6. Keputusan Gubernur ……………………. Nomor .............. Tahun 2014 tentang Alokasi
Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di
Provinsi ………………….. Tahun 2014.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
EMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ....................................
Pada tanggal ....................................
Kepala Desa .......
Cap.
.........................
Lampiran
Keputusan Kepala Desa .............
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
SUSUNAN KELOMPOK PENGELOLA
PEMBANGUNAN/REHAB : .............................................
DUSUN/RW/RT : .............. DESA : ............ KEC. : .......... KAB. : ...........
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN 2017
Jabatan Dalam
No Nama Pekerjaan
Kepanitiaan
1. Ketua Panitia
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Seksi Teknis
5. Anggota
6. Anggota
....................................
Keterangan :
*) Lampiran SK kelompok pengelola dibuat sesuai dengan jumlah kelompok kegiatan
pembangunan/rehab yang ada
PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo
Kab
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............
Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami warga Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah dalam rangka
menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) yang menunjang kebutuhan dasar
masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir
terlampir)
1. Merencanakan pembangunan/rehab : ............................................. yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ................................. dengan volume : ............................... perkiraan biaya
yang dibutuhkan sebesar Rp. .........................
2. Membentuk kelompok pelaksana kegiatan yang susunannya sebagai dasar dalam penetapan
Surat Keputusan Kepala Desa;
3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang didukung dengan swadaya sebagai
bentuk partisipasi masyarakat.
4. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. 5.000.000,-
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
Logo
Kab
PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ...................No. .... Telp. ......... Kode Pos ............
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
cara : Musyawarah Desa ............. tentang kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017
.........................
Logo
Kab
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa : ...............................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
.......................................
CONTOH
R
Desa Desa
C D
Keterangan :
1. Kegiatan rehab jalan, lokasi di RW. V dengan volume ..................
2. Kegiatan pembangunan betonisasi jalan, lokasi di RW. X dengan volume .......
CONTOH
GAMBAR TEKNIS
Tampak
Permukaan
Keterangan :
Panjang : ..... m²
Lebar : ..... m²
Tebal : ......
cm
.
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
Isikan foto
.
CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
Berdasarkan hasil musyawarah Desa ........... Kec ............ Kab. .......... dalam
merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) antara lain :
3. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. .........................
4. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. .........................
5. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. 5.000.000,-
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ...................... (........................). Proposal
terlampir.
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. ..............,-
( .....................rupiah) dan bantuan APBD Provinsi …………………………….. tahun
2017 sebesar Rp ........................,- (...................... rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut
dapat ditransfer ke :
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
No. ......................
Kwitansi
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017
untuk pembangunan infrastruktur Desa : ..................,
Kec. : .................. Kab. : ...............
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................
Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara
Cap
Materai
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala
Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilapirkan :
Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);
Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 6);.
CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
Logo
Kab
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.