BAHAN / MATERI BIMBINGAN TEKNIS BANTUAN

KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

BISA DI DOWNLOAD DI
www.dispermsdesdukcapil.jatengprov.go.id

TUJUAN BIMBINGAN TEKNIS

• Menyamakan persepsi antara Pemprov, Pemkab, Kecamatan dan Desa

tentang bantuan keuangan kepada pemerintah desa

• Mempersiapkan hal hal yang harus dilakukan oleh semua pihak dalam
rangka pelaksanaan kegiatan bankeu pemdes ( berbagi tugas siapa
berbuat apa disetiap tingkatan )

• Memberikan gambaran tentang dokumen yang harus disiapkan dalam

rangka pencairan anggaran dan membahas hal hal terkait teknis kegiatan

• Dokumen /Berkas Pencairan Bankeu Pemdes 2023 Terdiri dari :

- Syarat pencairan

- Keterangan Penjelas/RPD
 ISI KETERANGAN PENJELAS/RPD
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

1. Surat Pemberitahuan RencanaPenggunaanDanaBantuankepadaGubernurJawa

Tengah melalui SKPD/Unit Kerjaterkait, disertaidenganketerangan penjelas
/dokumen rencanakegiatan/RPD.

2. Keterangan Penjelas/dokumen rencanakegiatan (RPD) minimal memuatinformasi:

A. LatarBelakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan yang diusulkan dibutuhkan ,disebutkan dengan jelas
bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan desa ,
permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun jembatan, karena
kondisi jembatan belum ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat , nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis

B. Tujuandan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan
Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah
kegiatan/pembangunan selesai dilaksanakan

C. Rencana Kegiatan
Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan

D. Pembiayaan
Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja
contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).

E. Pengorganisasian
Berisi susunan Pelaksana Kegiatan (diketuai Kaur atau Kasi) dan dalam
melaksanakan kegiatan dapat dibantu oleh TPK yang bertugas melaksanakan
kegiatan pengadaan barang dan/jasa yang karena sifat dan jenisnya tidak
dapat dilakukan sendiri

F. WaktuPelaksanaan

G. Penutup
Berisi kata kata penutup , RPD ditandatangani oleh Kepala Seksi atau Kepala
Urusan pelaksana kegiatan , mengetahui BPD dan Kades .
Lampiran RPD antara lain:

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

swadaya masyarakat diverifikasi UPTD Kecamatan/Dinas yang berwenang
2. Gambar Teknis (GT) tentang kegiatan yang akan dilaksanakan ( GT disahkan
UPTD Kecamatan /Dinas yang berwenang)
3. Berita Acara Musyawarah Desa (Penunjukan pelaksana kegiatan &detail
rencana kegiatan )
4. Daftar Hadir Musyawarah Desa
5. SK Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim Pengelola Kegiatan(TPK)
yang ditunjuk jika ada
6. Peta Desa dan Denah Lokasi
7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copi
8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data yang
tertuang dalan RPD kegiatan dan lampirannya.
9. Surat Pernyataan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin ( opsional)
Pemberian tanggal dalam RPD :
BAP Musyawarah : tgl paling awal
RPD : setelah tgl musyawarah
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal RPD
 CONTOHPENYUSUNAN KETERANGAN PENJELAS

RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA
PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH TAHUN
ANGGARAN 2023
KEGIATAN Jembatan Desa penghubung RT.08 ke RT.09 RW.03
DESA BANYUMENENG, KEC. MRANGGEN, KAB. DEMAK

PEMERINTAH DESA BANYUMENENG

KECAMATAN MRANGGEN KABUPATEN DEMAK
 PEMERINTAH KABUPATEN ...........,
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................ Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

Desa .............., ....................... 2023

Nomor : Kepada
Sifat : - Yth. GubernurJawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. KepalaDispermades
Perihal : RencanaPenggunaan Dana ProvinsiJawa Tengah
di -
SEMARANG

Berdasarkan Dokumen pelaksanaan Anggaran-Pejabat Pengelola Keuangan

Daerah (DPA-PPKD) Provinsi Jawa TengahNomor 01805/DPA/2023 Tanggal 30
Desember Tahun 2022 tentang Belanja Bantuan Keuangan kepada
Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2023, kami akan
melaksanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2023untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan di bidang
infrastruktur/ekonomi/kesehatan/Pendidikan/sosial budaya (pilih salah satu bidang
sesuai kegiatan)denganjenis kegiatan ........... (kegiatan diisi persis sesuai DPA)
terletak di RT .... RW ...... Dusun ......, Desa .........., Kecamatan ......, Kabupaten ......
(lokasi disebut lengkap).
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp................., (...........rupiah)
berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp...................., (............ rupiah)
dan bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp............ (......... rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa
Tengah berkenan untukmencairkandanaBantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untukpeningkatan sarana prasarana perdesaan Tahun Anggaran 2023 sebesar
Rp. ......... (......rupiah)denganRencanaPenggunaan Dana kegiatan
sebagaimanaterlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ..........................

Cap/ttd

......................................

Mengetahui:
a.n. BUPATI .........
KEPALA DISPERMADES
KABUPATEN ......... CAMAT ........................

Cap/ttd Cap/ttd

.................................. ..................................
............................ ............................
NIP............................... NIP...............................

TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ........;
2. Kepala Dispermades Kabupaten .........; (di sesuaikan nama Dinas Kabupaten)
3. Camat.....................;
4. Arsip.
5.

PEMERINTAH KABUPATEN ................

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............
Telp. ......... Kode Pos ............

A. Latar Belakang
...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat.
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa .........
2. Terpenuhinyakebutuhanmasyarakatakan..................................................... ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
4. ...................dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan)

D. Rencana Kegiatan
Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan
dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, lengkap dengan jenis kegiatan, ukuran,
spek teknis dan lokasi kegiatan contohnya seperti : Peningkatan sarana prasarana
perdesaan bidang infrastruktur kegiatan pembangunan …. di RT .... RW ..... Dusun ..... /sebut
lokasi lengkap., dengan ukuran panjang x tinggi x tebal ... m

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (........rupiah) Dana tersebut berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp ............. (.........rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2023 sebesar Rp. ......................,- (......rupiah) uraian Rencana Penggunaan Dana
(RPD) terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah ditunjuk Pelaksana Kegiatan yang dalam tugasnya
dibantu oleh Tim Pelaksana Kegiatan di Desa .........., Kecamatan............, Kabupaten
.........dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:
Penanggungjawab :nama orang… , KepalaDesa
Pelaksana Kegiatan :nama orang… ,namajabatanKasi/Kaur yang ditunjuk
KoordinatorPPKD :nama orang… ,SekretarisDesa
Bendahara : nama orang... ,BendaharaDesa

Catatan !
 Jikadibantu TimPelaksanaKegiatanselakutimpengadaanbarang/jasadidesa,
makanamatimditulis… tapikalotidakadatidakperlu di tulis,
contohkaloadaTPKnya :
dibantuoleh TPK sebagaiberikut :

Ketua TPK : ...................KADUS (unsurperangkatDesa)

Sekretaris TPK : ...................LPMD (unsurlembagakemasyarakatandesa;
dan/atau) LPMD), KarangTaruna,
LembagaAdat, organisasiperempuanatau
PKK (pembinaankesejahteraankeluarga), dan
lain-lain.
Anggota TPK : ................... Tokoh Masyarakat (unsurmasyarakat
desa)dllbilaadayang lain

(dicantumkan sesuai SK Kades tentang Pembentukan PK dan TPK (TPK terdiri atas unsur
perangkat desa yang menangani kewilayahan, LKD dan masyarakat, dibentuk karena PK
membutuhkan bantuan untuk pengadaan barang dan jasa sampai dengan pelaksanaan
kegiatan)

G. Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2023)
1 Persiapan ............
2 Belanja ............
3 Pelaksanaan ............
4 Pelaporan ............

H. Penutup
Demikian Rencana Penggunaan Dana kegiatan yang akan dikerjakan oleh
Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa .............., ........................ 2023

Mengetahui
Ketua BPD
Desa ........................... Pelaksana Kegiatan

Cap/ttd ttd
(TANPA CAP)
......................... .........................

Menyetujui :
KEPALA DESA ...........

Cap/ttd

........................
 PEMERINTAH KABUPATEN ............
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. .............Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............
No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : (Kegiatan sesuai SK Gubernur/DPA)

ukuran..... x ...... x ..... m (panjang x lebar x tinggi)

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Kegiatan Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material
a. Batu belah ………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen …....…...…
d. Split ukuran
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang
b. Pekerja
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional*
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
(dirinci)
b. Makan Minum Musdes/
sosialisasi
c. perjalanan dinas : sosialisasi,
konsultasi ke kec/ kab sesuai
standar indeks kabupaten

Sub. Total III xx.xxx.xxx,-

Jumlah Total (I + II + III) xx.xxx.xxx,-
IV. Swadaya :
a. Alat
b. Material
c. Tenaga
d. Sewa alat
e. MakanMinumselamakegiatan

Sub Total IV xx.xxx.xxx,-

Jumlah Total (I + II + III + IV) xxx.xxx.xxx,-

Menyetujui :
KEPALA DESA ........................... Pelaksana Kegiatan

Cap/ttd ttd
(TANPA CAP)
............................... ...............................
Diverifikasi/Mengetahuioleh :
Kepala UPTD Kec/Dinas ...........
Kabupaten .

Cap/ttd

........................
Keterangan RPD :
1. RPD mencantumkan rincian jenis kegiatan, ukuran lengkap dan spesifikasi teknis
contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15 m K. 225, bukan kubikasi, contoh salah betonisasi : 225 m3
bila dilokasi terdiri dari beberapa ukuran, dapat dibuat ukuran rata rata. bila kegiatan lebih
dari 1(satu) jenis)dan lebih dari 1 lokasi sebaiknya semua ditulis, hal ini untuk memudahkan
mengalisa kewajarnpenggunaan dana dan memudahkan pengecekan dilapangan.
2. Bantuandipergunakanuntukbiayaoperasionalkegiatan (BOP) , pembelian material
kegiatantermasukpajaknya, upahpekerjadansewaperalatankerja yang
diperlukanuntukmendukungkelancatankegiatan
3. Upah kerja diperbolehkan untuk membayar tukang dan pekerja (untuk pekerja padat karya berasal dari
RTM/KK Miskin, Penganggur, Setengah Penganggur, Terdampak Covid-19 dan Keluarga yang memiliki
anggota stunting/Gizi buruk dan merupakan warga desa tersebut)Penggunaan tenaga padat karya
dikuatkan dengan Surat Pernyataan Kepala Desa
4. Bantuan dapat digunakan untuk sewa peralatan kerja (peralatan kerja dibutuhkan untuk melancarkan
/mempercepat penyelesaian kegiatan/pengoperasiannya membutuhkan keahlian/ketrampilan
khusus)Contoh sewa : Alat molen untuk cor beton, Walles untuk pengaspalan, Besaran uang yang
boleh digunakan untuk Upah dan Sewa Alat maksimal 20 % dari jumlah bantuan.
5. Bilakebutuhantenagadanperalatanmelebihiketentuan 20 %, makakekurangannyaharusdibiayai dengan
swadaya dan dicantumkan dalam RPD
6. BOP dapatdigunakanmaksimal 5% darijumlahbantuanapabiladalam 1 (satu) desamemperoleh total
bantuans.dRp. 400.000.000,- . Apabiladalam 1 (satu) Desamemperoleh total bantuanlebihdariRp.
400.000.000, makamaksimal BOP yang dapatdigunakanadalahmaksimal 3% darijumlahbantuan.
7. BOP dapatdigunakanuntuk :
- Pembelian ATK, foto copy, materai, biayapengirimansurat/paket,
makandanminumrapat ,perjalanandinas , pembuatanprasasti , biayaperencanaan
( pembuatanGambarTeknisdan RPD )danperalatanpengamansaat pandemic (masker, sabundan hand
sanitizer)
- Biayaperencanaanjumlahnyawajarmulai 450 ribu s/d 1 juta rupiah kecualiuntukkonstruksi yang
tidaksederhana, makaharusdapatmenunjukkanperaturanbupati yang mengaturhaltersebut
- BOP tidak boleh untuk honor PK/TPK
8. RPD ditandatangani oleh Pelaksana Kegiatan, menyetujui Kades dan diverifikasi oleh Pihak yang
berkompeten dan memiliki badan hukum, UPTD Teknis Kecamatan/ Dinas yang berwenang;, dibuat saat
Tahun 2023 dan bukan copyan dari tahun sebelumnya.
9. Harga barang sesuai standar masing masing kabupaten yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar.
10. BantuanharusdicatatdanmasukdalamAPBDes, jikabelummakaharusdicatat di APBDesPerubahanRincian
RPD dimasukandalam SISKEUDES
 CONTOH
PEMERINTAH KABUPATEN ............
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. .............Desa ........... Kec ................ Kabupaten .........
No. Telp.

GAMBAR TEKNIS
KEGIATAN .....
TAHUN ANGGARAN 2023
Contoh gambar

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten : ............
Kecamatan : ..............
Desa : ..............

Lokasi : RT .... RW .... Dusun ....

Desa ....

Digambar oleh :

.................................

Pelaksana Kegiatan
ttd
(TANPA CAP)
.................................

Disetujui,
KEPALA DESA

Cap/ttd

.................................

Diverifikasi/Mengetahui
oleh,
Kepala UPTD/Dinas

Cap/ttd

.................................
 CONTOH
PETA DESA

Desa B

Desa A

Desa C Desa D

Keterangan :
Petadesa yang dilampirkan harusberwarnadanjelasdanmencantumkannamadesa yang
berbatasan
 CONTOH
DENAH LOKASI

RT ..... RW ..... Balai Desa

Masjid

P100

RT ..... RW .....

P0

Keterangan :
Denah Lokasi adalah pembesaran dari Peta Desa, fungsinya untuk memperjelas detail
lokasi kegiatan yang dibiayai dari Bankeu Pemdes APBD Prov. Jateng dan upaya
mencegah terjadinya dobel anggaran.
Denah lokasi menunjukkan titik awal hingga titik akhir pelaksanaan, untuk meyakinkan
akan lebih baik lagi jika bisa menampilkan ukuran/panjang kegiatan di tiap lokasi.
 CONTOH
FOTO 0% LOKASIHARUS BERWARNA
(Foto harus berwarna, minimal 3 foto dan tampak jelas, ada tetenger yang jadi patokan di setiap titik
lokasi pelaksanaan sehingga memudahkan ketika dilakukan pengecekan )

TITIK AWAL

TITIK TENGAH

TITIK AKHIR
 KOP BPD

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAHDESA

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakatDesa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ......., telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
membahasdetail kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2023, dan penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa ......... Kecamatan ............ Kabupaten ....... Tahun 2023, dengan hasil
sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menyepakati detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :
jenis kegiatan ................., ukuran ................., lokasi ................., spesifikasi teknis .................
(Di tulis semua apabila Desa mendapatkan Bantuan lebih dari satu kegiatan dan apabila
Musdes dilakukan dengan waktu yang bersamaan)
2. Menunjuk Pelaksana Kegiatan dibantu Tim dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai
dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
3. Menyepakati penunjukan warga miskin sebagai pekerja pelaksana kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA ............................. Ketua BPD

Cap/ttd Cap/ttd

............................... ................................

1. Musdesmerupakanlangkahpertamapersiapanpencairanbantuan,
harusriildilaksanakanbukancumasekedaradauntukmemenuhiformalitasdokumenkegiatan
2. Musyawarah dapatdilaksanakan segera setelah ada pemberitahuantentang (DPA PPKD
Prov. Jateng)/bantuan keuangan yang dialokasikan di
DesadariBupatisecaraberjenjangkepadadesa (bisa di awaltahun)
atausetelahadaperintahresmidariDispermadeskabupatenuntukpersiapanpencairanbankeupem
dessarprasperdesaan
3. Desamemfasilitasipelaksanaanmusdes , namunkarenaMusdesmerupakankewenangan BPD
makapemimpinmusdesadalahKetua BPD atauanggota BPD jikaketuaberhalanganhadir,
4. BAP Musdesharusmenggunakan KOP dan Cap BPD
5. FungsiMusdesdalamkegiatan, sebagaisalahsatuwujudupayapeningkatankapasitas BPD
dalamrangkapengawasanterhadappemerintahdesadanmeningkatkanpartisipasimasyarakatdes
adalampembangunan
6. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
7. Tanggal Rencana Penggunaan Dana setelah tanggal SK Kades
 KOP BPD

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembahasan Detail Rencana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana
Perdesaan yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 dan
Penunjukan Pelaksana dan Tim Pelaksana Kegiatan.

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
dst (minimal 20 orang)

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA ............................. Ketua BPD

Cap/ttd Cap/ttd

............................... ...............................

1. JumlahpesertaMusdes minimal 20 oarangdariberbagaiunsur, agar

adatransparansidanpartisipasiwarga
2. Gunamenghindarimasalahdikemudian, tandatanganpesertaharusaslitidakboleh di dengkul.
LAMPIRAN-LAMPIRAN :

1. SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN

PELAKSANA KEGIATAN DAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
(TPK)KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARPRAS
PERDESAAN TAHUN ANGGARAN 2023
2. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) UNTUK
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK PENINGKATAN SARPRAS PERDESAAN
TAHUN ANGGARAN 2023 DITANDATANGANI PELAKSANA
KEGIATAN , DISETUJUI KADES DAN TELAH DI VERIFIKASI
OLEH PIHAK YANG BERKOMPETEN DAN BERBADAN
HUKUM ATAU PUPTD TEKNIS/ DINAS YANG BERWENANG.
RINCIAN RPD INI DIMASUKKAN DALAM SISKEUDES DI
DESA .
3. APABILA BANKEU PEMDES BELUM DICATAT DALAM
APBDES MURNI 2023, MAKA BILA DESA AKAN
MENCAIRKAN BANTUAN, KEPALA DESA
MELAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES
PERUBAHAN TAHUN 2023.
 PEMERINTAH KABUPATEN .........
KECAMATAN .....................
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ...............Desa.......Kec.........Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : KepalaDesa ................Kecamatan ...................
Alamat : Jl......, RT... RW ..... Desa ...., Kecamatan ......, Kabupaten .........
Telp./HP : ................ (wajib diisi )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan
validitas data kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam
Rencana Penggunaan Dana yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah untuk didanai dari
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa ....., ....................... 2023

KEPALA DESA .................

.
Cap/ttd
Meterai Rp.10.000

...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN MRANGGEN
DESA BANYUMENENG
Sekretariat : Jl. Tirto Kusumo No.975 Desa Banyumeneng Kec. Mranggen Kabupaten Demak
Telp. +62 811-180-675 Kode Pos 59567

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MUHAMAD AJIB WAHYUDI

Jabatan : Kepala Desa Banyumeneng
Alamat : Krajan Kidul RT.01 RW.04 Desa Banyumeneng, Kecamatan Mranggen
Kabupaten Demak
Telp./HP : + 62 811-180-675

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana

prasarana perdesaan berupa Jembatan Desa penghubung RT.08 ke RT.09 RW.03 DESA
BANYUMENENG, KEC. MRANGGEN, KAB. DEMAK yang dibiayai dari Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami akan memperkerjakan
warga miskin di desa kami sebagaimana daftar terlampir.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Banyumeneng, 5 Juni 2023

KEPALA DESA BANYUMENENG
.
Cap/ttd
Meterai Rp.10.000

MUHAMAD AJIB WAHYUDI

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN MRANGGEN
DESA BANYUMENENG
Sekretariat : Jl. Tirto Kusumo No.975 Desa Banyumeneng Kec. Mranggen Kabupaten Demak
Telp. +62 811-180-675 Kode Pos 59567

DAFTAR CALON PEKERJA PADAT KARYA TUNAI

BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA TENGAH KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN SARPRAS PERDESAAN
KEGIATAN Jembatan Desa penghubung RT.08 ke RT.09 RW.03 DESA BANYUMENENG,
KEC. MRANGGEN, KAB. DEMAK

Jenis
Status Keterangan
No Nama Calon Pekerja Kelamin
(Tukang/Pekerja)
Lk Pr RTM Penganggur
1 SYAIFUL ABIDIN Tukang  
2 AMAMIN Tukang  
3 RASIMAN Tukang  
4 SAMADI Pekerja  
5 ASFARI Pekerja  
6 IZZUL AFIF Pekerja  
7 MASRUCHIN Pekerja  
8 JUMIAN Pekerja  
9 ANDRI Pekerja  
10 WAHYU PRADANA Pekerja  
11 ATIRUN Pekerja  
Jumlah 11

Desa Banyumeneng, 5 Juni 2023

KEPALA DESA BANYUMENENG

.
Cap/ttd

MUHAMAD AJIB WAHYUDI