BERITA ACARA

DESK DAK NON FISIK UNTUKAKREDITASI PUSKESMAS

TAHUN ANGGARAN 2020

Kabupaten/Kota : ....................................
Provinsi : ....................................

Pada hari ini tanggal ............... bulan .................... tahun ................, telah
melakukan pembahasan Dana Alokasi Khusus Non Fisik (DAK NF) Akreditasi
Puskesmas T.A 2020, dengan hasil sebagai berikut :

A. PERSYARATAN UMUM
NO BERKAS ADA TIDAK KET
1 Surat pernyataan Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
yang memuat :
a) Puskesmas sudah teregistrasi di
Pusdatin Kemenkes;
b) Puskesmas telah memiliki izin
untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dari
pemerintah Kab/Kota;
c) Puskesmas memiliki dokter
umum yang dibuktikan dengan
SK Kepala Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota setempat;
d) Kriteria Kepala Puskesmas
sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
e) Puskesmas tidak sedang
dilakukan rehabilitasi berat pada
tahun 2020;
f) Komitmen melaksanakan survei
akreditasi pada Puskesmas yang
diusulkan pada tahun anggaran
berjalan;
g) Kesanggupan untuk melakukan
upaya pembinaan dalam rangka
peningkatan status akreditasi
Puskesmas yang dibuktikan
dengan pelaporan pendampingan
melalui aplikasi SIAF.
2 Jadwal kegiatan pendampingan pra
survei dari bulan Januari hingga
bulan September pada tahun
anggaran berjalan
NO BERKAS ADA TIDAK KET
3 Surat rekomendasi dari Dinas
Kesehatan Provinsi untuk
melaksanakan akreditasi pada
tahun anggaran berjalan
4 Surat usulan dari Dinas Kesehatan
dengan lampiran :
a) data jumlah pendamping
kab/kota
b) data besaran honor surveior
tahun 2018
c) data besaran transport surveior
tahun 2018
d) data jumlah Puskesmas yang
sudah dan belum diakreditasi
e) data tahapan Puskesmas yang
sedang persiapan akreditasi
5 TOR
6 RAB (sesuai form yang dibagikan)
7 Surat Pernyataan Perubahan Lokus Nama Puskesmas:
disertai alasan perubahan (bila ada 1. ....... menjadi .......
perubahan) 2. ....... menjadi .......

B. RINCIAN USULAN DAK NF AKREDITASI PUSKESMAS TA 2020

NO MENU VOL ANGGARAN (Rp) NAMA PUSKESMAS
1 Workshop Pendukung Implementasi
Akreditasi
a. Workshop Pemahaman Standar
dan Instrumen Akreditasi FKTP

b. Workshop Audit Internal dan

Tinjauan Manajemen

c. Workshop Keselamatan Pasien

d. Workshop Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi

e. Workshop Peningkatan Kapasitas

Tata Kelola Manajemen Mutu
 NO MENU VOL ANGGARAN (Rp) NAMA PUSKESMAS
2 Pendampingan Pra Survei

3 Pendampingan Pasca Survei

Akreditasi

4 Survei Akreditasi Pertama Kali

(Perdana)

5 Survei Akreditasi Ulang (Re-

Akreditasi)

Total ..... Rp. .............

Alokasi Awal

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................. 2019

Petugas Desk, Peserta Desk Kab/Kota,

(.......................................................) (.......................................................)
NIP. NIP.
HP. : HP. :
Jabatan: Jabatan :
Mengetahui Provinsi,

(..............................................)
NIP.
HP. :
Jabatan :