PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Palapa No. 22 Tlp. (0380) 833078 – Kupang

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN KONSULTAN

Pada Hari Rabu Tanggal Dua Belas Desember Dua Ribu Delapan Belas telah dilakukan
penyerahan hasil pekerjaan Feasibility Study (Studi Kelayakan) di Rumah Sakit Umum
Pusat oleh :`

1. Nama : I Made Sumiartha, SKM.,MPH

NIP : 19671203 199001 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DPA-SKPD Dinas Kesehatan Provinsi Nusa
Tenggara Timur Tahun Anggaran 2018
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Rohit Anjas Wibowo,S.I.Kom

Jabatan : Direktur PT. Winaguna Sarana Teknik
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ketentuan :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA hasil pekerjaan konsultan
penyedia berupa dokumen sebagaimana terlampir.
2. PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA berupa dokumen hasil pekerjaan
konsultan penyedia sebagaimana terlampir.

NO NAMA PRODUK VOL SATUAN KET

1. Laporan pendahuluan 3 Buku Ada
2. Laporan antara 3 Buku Ada
3. Laporan akhir 3 Buku Ada
4. CD Laporan pendahuluan 3 Buah Ada
5. CD Laporan antara 3 Buah Ada
6. CD Laporan akhir 3 Buah Ada

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Penyedia Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Provinsi NTT PT. Winaguna Sarana Teknik

I Made Sumiartha, SKM.,MPH Rohit Anjas Wibowo,S.I.Kom

Pembina Direktur
NIP. 19671203 199001 1 003