PEMERINTAH ACEH

DINAS CIPTA KARYA

Jalan Pemancar No. 5 Sp. Tiga Telp. (0651) 42882 Fax. (0651) 41130

BANDA ACEH - 23239

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

/BID-PABSPP/PPTK-VIII/PSD/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Jabatan

:
:

Alamat

Teuku Tomas
PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam) Bidang Perumahan, Air
Bersih, Sarana dan Prasarana Dinas Cipta Karya Aceh
Jl.Pemancar No.5 Dinas Cipta Karya Aceh

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

H. Ridwan Jamil
Dirt. CV. Jeumpa Indah
Jl. Iskandar Muda No. 19 Sigli Kab. Pidie

2.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan Pengerasan Jalan Desa Bakal Buah Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam,
dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor : 620.41/501/11.0/DCK-APBA/2013 Tanggal 1
Juli 2013, yang dilaksanakan oleh Perusahaan CV. Jeumpa Indah, telah selesai
dikerjakan 100 %
2.

Benar berkas PHO sedang dalam proses penandatanganan.

3.

Kelengkapan Administrasi PHO dan lain-lain akan kami lengkapi sebelum tanggal,
31 Desember 2013.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

CV. Jeumpa Indah

PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam)

Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

H. Ridwan Jamil

Teuku Tomas
Nip. 19600704 198303 1 008

Kontraktor Pelaksana

Direktur

Mengetahui/Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Muhammad Saen, ST
Nip. 19630315 198703 1 010

PEMERINTAH ACEH

DINAS CIPTA KARYA

Jalan Pemancar No. 5 Sp. Tiga Telp. (0651) 42882 Fax. (0651) 41130

BANDA ACEH - 23239

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

/BID-PABSPP/PPTK-VIII/PSD/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Jabatan

:
:

Alamat

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

2.

Teuku Tomas
PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam) Bidang Perumahan, Air
Bersih, Sarana dan Prasarana Dinas Cipta Karya Aceh
Jl.Pemancar No.5 Dinas Cipta Karya Aceh
Suhaimi Fadly Sipayung
Dirt. CV. Mitra Jaya
Jl. Teuku Umar No. 8 Subulussalam, Kec. Simpang Kiri, Kota
Subulussalam

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan Pengerasan Jalan Pulo Kedep Kec. Sultan Daulat Kota Subulussalam, dengan
Surat Perjanjian Kerja Nomor: 620.41/474/11.75/DCK-APBA/2013 Tanggal 28 Juni
2013, yang dilaksanakan oleh Perusahaan CV. Mitra Jaya, telah selesai dikerjakan
100 %
2. Benar berkas PHO sedang dalam proses penandatanganan.
3. Kelengkapan Administrasi PHO dan lain-lain akan kami lengkapi sebelum tanggal,
31 Desember 2013.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

CV. Mitra Jaya

PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam)

Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Suhaimi Fadly Sipayung

Teuku Tomas
Nip. 19600704 198303 1 008

Kontraktor Pelaksana

Direktur

Mengetahui/Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Muhammad Saen, ST
Nip. 19630315 198703 1 010

PEMERINTAH ACEH

DINAS CIPTA KARYA

Jalan Pemancar No. 5 Sp. Tiga Telp. (0651) 42882 Fax. (0651) 41130

BANDA ACEH - 23239

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

/BID-PABSPP/PPTK-VIII/PSD/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Jabatan

:
:

Alamat

Teuku Tomas
PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam) Bidang Perumahan, Air
Bersih, Sarana dan Prasarana Dinas Cipta Karya Aceh
Jl.Pemancar No.5 Dinas Cipta Karya Aceh

2. Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Agussalim Maha
Dirt. CV. Aulia Karya
Dusun Muliya Desa Lae Pemualan, Kec. Rundeng, Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan Pengerasan Jalan Kampong Sepadan Kec. Rundeng Kota Subulussalam,
dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor: 620.41/472/11.75/DCK-APBA/2013 Tanggal 28
Juni 2013, yang dilaksanakan oleh Perusahaan CV. Aulia Karya, telah selesai dikerjakan
100 %
2. Benar berkas PHO sedang dalam proses penandatanganan.
3. Kelengkapan Administrasi PHO dan lain-lain akan kami lengkapi sebelum tanggal,
31 Desember 2013.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

CV. Aulia Karya

PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam)

Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Agussalim Maha

Teuku Tomas
Nip. 19600704 198303 1 008

Kontraktor Pelaksana

Direktur

Mengetahui/Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Muhammad Saen, ST
Nip. 19630315 198703 1 010

PEMERINTAH ACEH

DINAS CIPTA KARYA

Jalan Pemancar No. 5 Sp. Tiga Telp. (0651) 42882 Fax. (0651) 41130

BANDA ACEH - 23239

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

/BID-PABSPP/PPTK-VIII/PSD/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Jabatan

:
:

Alamat

Teuku Tomas
PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam ) Bidang Perumahan,
Air Bersih, Sarana dan Prasarana Dinas Cipta Karya Aceh
Jl.Pemancar No.5 Dinas Cipta Karya Aceh

2. Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Aradhi Karim
Dirt. CV. Andesco Barokah
Jl. Teuku Umar. Kec.Simpang Kiri,Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Pekerjaan Pengerasan Jalan Kampong Jabi Jabi Kec, Sultan Daulat Kota Subulussalam,
dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor : 620.41/869/11.75/DCK-APBA/2013 Tanggal 06
September 2013, yang dilaksanakan oleh Perusahaan CV. Andesco Barokah, telah selesai
dikerjakan 100 %

2.

Benar berkas PHO sedang dalam proses penandatanganan.

3.

Kelengkapan Administrasi PHO dan lain-lain akan kami lengkapi sebelum tanggal,
31 Desember 2013.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

CV. Andesco Barokah

PPTK WIL. XV ( Aceh Singkil dan Subulussalam )

Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Aradhi Karim

Teuku Tomas
Nip. 19600704 198303 1 008

Kontraktor Pelaksana

Direktur

Mengetahui/Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Muhammad Saen, ST
Nip. 19630315 198703 1 010

PEMERINTAH ACEH

DINAS CIPTA KARYA

Jalan Pemancar No. 5 Sp. Tiga Telp. (0651) 42882 Fax. (0651) 41130

BANDA ACEH - 23239

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

/BID-PABSPP/PPTK-VIII/PSD/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Jabatan

:
:

Alamat

Teuku Tomas
PPTK WIL. XV (Aceh Singkil dan Subulussalam ) Bidang Perumahan,
Air Bersih, Sarana dan Prasarana Dinas Cipta Karya Aceh
Jl.Pemancar No.5 Dinas Cipta Karya Aceh

2. Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Aradhi Karim
Dirt. CV. Andesco Barokah
Jl. Teuku Umar. Kec.Simpang Kiri,Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Pekerjaan Pengerasan Jalan Kampong Jabi Jabi Kec, Sultan Daulat Kota Subulussalam,
dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor : 620.41/869/11.75/DCK-APBA/2013 Tanggal 06
September 2013, yang dilaksanakan oleh Perusahaan CV. Andesco Barokah, telah selesai
dikerjakan 100 %

2.

Benar berkas PHO sedang dalam proses penandatanganan.

3.

Kelengkapan Administrasi PHO dan lain-lain akan kami lengkapi sebelum tanggal,
31 Desember 2013.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

CV. Andesco Barokah

PPTK WIL. XV ( Aceh Singkil dan Subulussalam )

Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Anwar Dedeh Bancin,H

Teuku Tomas
Nip. 19600704 198303 1 008

Kontraktor Pelaksana

Direktur

Mengetahui/Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Bidang Perumahan, Air Bersih, Sarana dan Prasarana
Dinas Cipta Karya Aceh

Muhammad Saen, ST
Nip. 19630315 198703 1 010