SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : H. SUPARLI
Tempat Tgl. Lahir : Trenggalek, 15 April 1955
Umur : 64 Tahun
Alamat : Pondok Pekayon Indah Blok DD 43/9A Pekayon Jaya
Bekasi Selatan - Kota Bekasi
Telepon : 021-8205771 / 021-82410119
E-Mail : cv.herlinjaya@gmail.com

Dalam jabatan selaku direktur dalam perusahaan CV. HERLIN JAYA dengan alamat : Pondok Pekayon Indah Blok
DD 43/9A Bekasi Selatan - Kota Bekasi. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pribadi maupun atas nama
perusahaan tersebut diatas ;
1. Saya dan atau manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan.
2. Saya berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam
3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
4. Saya beserta pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
5. Bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
6. Tidak menyewakan atau meminjamkan perusahaan kepada pihak manapun.

Dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi hukum pidana maupun perdata sesuai
hukum yang berlaku.

Bekasi, 23 Nopember 2019

CV. HERLIN JAYA

H. Suparli
Direktur