PQ

Dokumen Kualifikasi
SURAT PERNYATAAN
MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA
Pekerjaan : Jalan Lingkungan Menuju SMP 2 Campaka Kecamatan Campaka Kab. Purwakarta
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama : H. SUPARLI
Tempat Tgl. Lahir : Trenggalek, 15 April 1955
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. HERLIN JAYA
Alamat : Pondok Pekayon Indah Blok DD 43/9A Pekayon Jaya
Bekasi Selatan - Kota Bekasi
Telepon : 021-8205771 / 021-82410119
E-Mail : cv.herlinjaya@gmail.com
Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa Setelah Mengetahui Pengadaan Yang Akan Dilaksanakan Oleh Unit Kerja
Dinas Tata Ruang dan Permukiman Kabupaten Purwakarta Anggaran 2019. Maka Dengan ini Saya
Menyatakan Minat Untuk Mengikuti Proses Pengadaan Paket Pekerjaan / Kegiatan : Jalan Menuju SMP 2
Campaka Kecamatan Campaka Sampai Dengan Selesai.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bekasi, 23 Nopember 2019

CV. HERLIN JAYA
H. Suparli
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : H. SUPARLI
Umur : 64 Tahun
Telepon : 021-8205771 / 021-82410119
Dalam jabatan selaku direktur dalam perusahaan CV. HERLIN JAYA dengan alamat : Pondok Pekayon Indah Blok
DD 43/9A Bekasi Selatan - Kota Bekasi. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pribadi maupun atas nama
perusahaan tersebut diatas.
a. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan / bangkrut / menjalani sanksi pidana.

b. Tidak termasuk perusahaan / badan usaha dalam daftar hitam.
c. Tidak dalam masalah hukum
d. Bukan Pegawai Negeri Sipil ( BI / BHMN / BUMN / BUMD ) POLRI / TNI
e. Tidak menyewakan atau meminjamkan perusahaan kepada pihak manapun.
Dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi hukum pidana maupun perdata sesuai
hukum yang berlaku.

CV. HERLIN JAYA
H. Suparli
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN & JAMINAN DOKUMEN
Nama : H. SUPARLI
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Telepon : 021-8205771 / 021-82410119
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Semua dokumen dan pernyataan yang kami berikan adalah benar.

2. Menjamin pemenuhan spesifikasi teknis yang di tentukan dalam dokumen penawaran.
3. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan ditemukan spesifikasi teknis bahan dan alat yang tidak sesuai dengan
dokumen penawaran maka saya bersedia untuk mengganti/membongkar bahan dan alat yang tidak memenuhi
spesifikasi teknis tersebut tanpa meminta ganti rugi dari Pihak Pengguna Jasa
4. Apabila dikemudian hari bahwa dokumen dan pernyataan yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan perundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari manapun dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. HERLIN JAYA
H. Suparli
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Nama : H. SUPARLI
Jabatan : Direktur
Bertindak dan atas nama : CV. HERLIN JAYA
Dalam rangka kegiatan pengadaan pekerjaan DAK fisik Reguler Bidang Jalan Pendukung Konektivitas; Peningkatan
Jalan Cikampek - Wadas, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Pokja Pemilihan E BLPBJ Kabupaten Bekasi, yang bersangkutan dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan diatas dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

CV. HERLIN JAYA
H. Suparli
Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Nama : H. SUPARLI
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Telepon : 021-8205771 / 021-82410119
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. HERLIN JAYA berdasarkan surat akta
notaris nomor 06 tanggal 07 Agustus 2003 oleh notaris NY. BETTY SRI ISMARTINI DJOKOPRANOTO, SH dan
akte perubahan terakhir nomor 01 tanggal 05 Februari 2015 oleh notaris MASDAR LIRA, SH
2. Saya bukan sebagai pegawai K/ L/ D/ I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : CV. HERLIN JAYA

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Pondok Pekayon Indah Blok DD 43/9A Pekayon Jaya Bekasi Selatan - Kota Bekasi
No. Telp. : 021-8205771
No. Fax : 021-82410119
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian Perusahaan : CV. HERLIN JAYA

Nomor Akta : 06
Tanggal, Bulan, Tahun : 07 Agustus 2003
Nama Notaris : NY. BETTY SRI ISMARTINI DJOKOPRANOTO, SH
2. Pendaftaran Akta ke Pengadilan :
Nomor : 01
Tanggal, Bulan, Tahun : 05 Februari 2015
Notaris : MASDAR LIRA, SH
C. PENGURUS BADAN USAHA

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP Alamat/Domisili
Perusahaan
Pondok Pekayon Indah Blok DD 43/9A

1 H. Suparli 3275041504550009 Direktur Utama
Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP Alamat/Domisili
Perusahaan
2 H. Hasan Yunianto, SiK 3275042706830018 Komisaris Utama
Pondok Pekayon Indah Blok DD 43/9A Komisaris
3 H. Haris Okirio S, S. Kom 3275042910910018
D. IZIN USAHA
1. No. Sertifikasi SIUJK : 1-089848-3275-2-00163

Masa Berlaku Sertifikasi : 17 Juli 2020
Instansi Pemberi Sertifikasi : DPM-PTSP Kota Bekasi
2. No. Sertifikasi TDP : 102634602354

Masa Berlaku Izin Usaha : 12 September 2023
3. No. Sertifikasi SIUP : 510 / 00356 / PK/DPMPTSP.PPJU / OL.19

Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
4. No. Sertifikasi LPJK : 0-3275-06-002-1-10-089848 (Bangunan Gedung)

: 0-3275-07-002-1-10-089848 (Sipil/Bangunan Sipil)
Masa Berlaku Izin Usaha : 17 Juli 2020
Instansi Pemberi Sertifikasi : LPJK Provinsi Jawa Barat
E. IZIN LAINNYA
1. No. Surat Keterangan Domisili Usaha : 503/10/EKBANG

Masa Berlaku : -
Instansi Pemberi : Kecamatan Bekasi Selatan
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT ) / Susunan Persero ( Untk CV / Firma )
2 H. Hasan Yunianto, SiK 3275042706830018 Komisaris Utama
Pondok Pekayon Indah Blok DD 43/9A Komisaris
3 H. Haris Okirio S, S. Kom 3275042910910018
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.323.538.5-432.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (Pajak Tahunan) : No. Elektronik 42385406423192030920
Tanggal : 30 April 2019
c. Laporan Bulanan PPn / PPh tiga bulan terakhir
- Bulan : Terlampir
- Bulan : Terlampir
- Bulan : Terlampir
3. Modal Tetap 4. Modal Usaha
Bangunan Kantor : 100 M2 550.000.000 Kas 100.000.000

Bangunan Gudang : 50 M2 137.500.000 Rekening Koran 19.000.000
Bangunan Rumah : 180 M2 540.000.000 Tagihan / Angsuran 5.000.000
Tanah : 250 M2 750.000.000 Kredit / Pinjaman
Kendaraan Bermotor Roda 2 : 5 Unit 50.000.000 Garansi / Jaminan
Kendaraan Bermotor Roda 4 : 3 Unit 600.000.000 Bank
Peralatan Kantor : 9 Unit 60.000.000
Peralatan Kerja : 9 Unit 250.000.000
Bangunan Lainnya : 2.000 M2 1.050.000.000
3.927.500.000 124.000.000
PERHITUNGAN SKK DAN SKP
PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
1. Jumlah Paket Pekerjaan : 0 Paket

2. Jumlah Nilai Pekerjaan : Rp. 0,-
PERHITUNGAN SKK
I. Modal Kerja ( MK )
MK = F1 X KB MK = 0.3 x Rp. 4.871.500 = Rp. 1.461.450,-
KB = Kekayaan Bersih
KB = ( A + B + C ) – ( D + E ), Diambil Dari Neraca

F1 = Faktor Likuidasi
F1 = 0.3
A = Aktiva Lancar
B = Aktiva Tetap
C = Aktiva Lainnya
D = Utang Jangka Pendek
E = Utang Jangka Panjang
II. Kemampuan Keuangan ( KK )
KK = Fp x MK KK = 6 x Rp. 1.416.450 = Rp. 8.768.700,-
MK = Modal Kerja
Fp = Faktor Perputaran Modal
Fp =6
III. Sisa Kemapuan Keuangan ( SKK )
SKK = KK – ( NK – Prestasi )
SKK = Rp. 8.768.700,- Rp. 0,- = Rp. 8.768.700,-
NK = Nilai Kontrak Dalam Pelaksanaan

Prestasi = Nilai Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
PERHITUNGAN SKP
SKP = KP – ( Jumlah Paket yang sedang dikerjakan )
SKP = 5 – 0 = 5
KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan

KP = 5
NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember 2018
(Dalam Ribuan Rupiah)
Aktiva Pasiva
I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek
Kas Rp. 233.130.553 Hutang Usaha Rp. 23.000.000
Bank Rp. 750.000.000 Hutang Pajak Rp. -
Piutang *) Rp. 902.601.818 Hutang Lainnya Rp. -
Persediaan Barang Rp. - Jumlah ( D ) Rp. 23.000.000
Pekerjaan Dalam Proses Rp. -
Jumlah ( A ) Rp. 1.135.732.371
II. Aktiva Tetap
Peralatan dan Mesin Rp. 75.700.000 V. Modal
Inventaris Rp. 17.051.000 Modal Awal Rp. 100.000.000
Jumlah ( B ) Rp. 12.437.500 Laba s/d Tahun Lalu Rp. 935.697.900
Laba Tahun Berjalan Rp. 89.471.971
III. Aktiva Lainnya
Jumlah ( C ) Rp. (80.313.500) Jumlah Rp. 1.125.169.871
TOTAL AKTIVA Rp. 1.148.169.871 JUMLAH Rp. 1.148.169.871

CV. HERLIN JAYA
H. Suparli
Direktur
G. DATA PERSONIL UNTUK PAKET PEKERJAAN INI (TERLAMPIR)
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman

No. Nama Tempat Tgl. Lahir Profesi / Keahlian Sertifikat
Pendidikan Pekerjaan Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mudiyono Trenggalek, 10 Januari 1956 S1 Teknik Sipil Kepala Pelaksana 12 Tahun Ahli Teknik Jalan - Madya 1.2.202.2.148.31.1924045
Jakarta, 21 Januari 1981 Mandor Perkerasan

2. Deddy Sumaryono S1 Teknik Sipil 9 Tahun Mandor Perkerasan Jalan 2.2.023.1.148.31.4081488
Jalan
Mandor Perkerasan
3. Agung Nugroho Boyolali, 20 Januari 1982 S1 Teknik Sipil 9 Tahun Mandor Perkerasan Jalan 2.2.023.1.148.31.4081481
Jalan
4. Ahmad Fauzi Jakarta, 16 Nopember 1980 SMK Pelaksana Lapangan 8 Tahun Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan 2.2.028.1.142.04.4058176
5. Sri Waluyono Klaten, 5 Oktober 1960 STM Pelaksana Lapangan 8 Tahun Pelaksana Pekerjaan Jalan 2.2.045.1.148.31.4081648
6. Surani Trenggalek, 5 Juli 1968 STM Pelaksana Lapangan 8 Tahun Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan 2.2.028.1.142.04.4065093
7. Mukono Trenggalek, 3 Juli 1964 STM Pelaksana Lapangan 8 Tahun Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan 2.2.028.1.148.31.4041136
8. Rikard Agus Pratama Jakarta, 8 Agustus 1989 D3 Teknik Sipil Juru Gambar 5 Tahun Juru Gambar/Draftman – Sipil 2.2.003.1.142.31.4042993
9. Edi Sandi Majalengka, 17 Pebruari 1988 SMK Juru Ukur 5 Tahun Juru Ukur 2.2.048.1.001.18.246539
10. Sahrodi Masbangun, 17 November 1980 S1 Teknik Sipil Petugas K3 4 Tahun Petugas K3 10.6235/PK3/AJ/2010
Administrasi &
11. Haris Okirio Bekasi, 29 Oktober 1991 S1 4 Tahun - -
Logistik
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN
Jenis Merk, Tipe, dan No. Kondisi

No. Jumlah Kapasitas/Output Pada Saat Ini Tahun Pembuatan Lokasi Sekarang Kepemilikan Milik/Sewa
Peralatan/Perlengkapan Mesin/Peralatan (Baik/Rusak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Unit
1. Dump Truck 3 – 5 M3 - - Baik Workshop Sewa
2. Pick Up 1 Unit 2 M3 - - Baik Workshop Sewa
3. Concrete Cutter 2 Unit D16 inc/13 HP - - Baik Workshop Sewa
4. Stamper 2 Unit 60 Kg/cm - - Baik Workshop Sewa
5. Tandem Roller 1 Unit 8 Ton - - Baik Workshop Sewa
6. Water Tangker 1 Unit 5.000 l - - Baik Workshop Sewa
7. Concrete Vibrator 2 Unit D 38 mm - - Baik Workshop Sewa
8. Concrete Mixer 2 Unit 0,25 M3 - - Baik Workshop Sewa
9. Peralatan K3 set 1 Set - - - Baik Workshop Sewa
10. Printer 2 Unit IX 5500, L 1300 Canon, Epson 2013 Baik Office Milik
12. Scanner 1 Unit Lide 100, Lide 200 Canon 2011, 2014 Baik Office Milik
13 Komputer/Laptop 2 Unit Core i3 intel HP / Asus 2013 Baik Office Milik
Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
BERITA ACARA
Dalam Ringkasan Pemberi Kerja / Tugas / Pengguna Jasa Nilai Kontrak Akhir Serah
Lokasi Nomor Kontrak / No. Purchase
No. Nama Paket Pekerjaan . Bidang / Sub Lingkup (Addendum Terima Akhir
Pekerjaan Order
Bidang Pekerjaan Terakhir) (FHO)
Nama Alamat Rp. Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pembangunan Gedung Kantor PT. Bukit Sentul,

1 Bangunan Gedung Sentul PT. Bukit Sentul Jl. Babakan Madang Bogor 230.3.1/1.00/BS/VIII/2006 13/12/2006
Tbk 1,090,000,000
Kota Dinas Pendidikan Jl. Jendral Ahmad Yani No.
2 Pembangunan SDN Kaliabang Tengah III Bangunan Pendidikan 421/1686-DIK.1/K05/VI/2008 25/10/2008
Bekasi Kota Bekasi 1 Kota Bekasi 511,320,000
Rehabilitasi Jl. Pakis Raya Blok B PPI Pekayon Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No. 621/SPP/PPK.BIMAR.307-
3 Sipil Jalan 10/08/2009
Jaya Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi DISBIMARTA/VI/2009 238,933,000
Pembangunan Jembatan Penghubung Perum Jalan & Kota Dinas Tata Ruang Jl. Jendral Ahmad Yani No. 027/700.265-
4 Sipil 19/11/2009
Telaga Murni dan Telaga Pesona Jembatan Bekasi dan Permukiman 1 Kota Bekasi PERMK/DISTARKIM/VII/2009 181,075,000
Lanjutan Rehabilitasi Jalan RH Umar RW18 Kel. Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No. 621/13/SP3K/PPK.BIMAR.II-100-
Jakasetia Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi DISBIMARTA/VI/2010 280,690,000
Rehabilitasi Jalan Raya Utama Blok CC RW17 Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No. 621/13/SP3K/PPK.BIMAR.II-56-
Kel. Pekayon Jaya Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi DISBIMARTA/VI/2010 223,595,000
Normalisasi Saluran Pembuang RW11 Pondok Irigasi / Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
7 Sipil 602.21/03/Peng.L.BM.311 29/11/2011
Ungu Permai Saluran Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 127,030,000
Peningkatan Jalan Koperpu Raya Kel. Bojong Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
8 Sipil Jalan 602.21/03/Peng.L.BM.311 29/11/2011
Rawalumbu Komp. PU Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 173,600,000
Dinas Penataan dan

Kota Jl. Jendral Ahmad Yani No. 602.21/12-
9 Rehabilitasi Puskesmas Perumnas II Bangunan Kesehatan Pengawasan 01/10/2012
Bekasi 1 Kota Bekasi PPP/PPK/Perkim/Disbangker/XI/2012 299,155,000
Pembangunan
Peningkatan Jalan Pasar Kranggan – Lurah Jati Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
10 Sipil Jalan 602.1/38-DISBIMARTA/SP/II-18/VII/2012 8/11/2012
Namat Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 1.368.548.000
Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No. 602.1/47-Peng.L.RJ-16-BIMARTA-
11 Pemeliharaan Jalan Nakula Jakasetia Sipil Jalan 13/12/2013
Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi APBD/SPK/XI/2013 176,355,000
Perbaikan Tanggul Kali Bekasi RT 01,02 RW 04 Bendungan Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No. 602.1/31.a-Peng.L.1479/BIMARTA-
12 Sipil 18/10/2014
Perum. Jaka Kencana / Tanggul Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi APBDSPK/VIII/2014 135,120,000
Perbaikan Jalan Jambu Raya RW 10 Kel. Jaka Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No. 602.1/07.D-Peng.L.PPR-18-
Mulia Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi BIMARTA/SPK/XI/2014 182,055,000
Perbaikan Jalan Nusa Indah Raya dan Wijaya Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
14 Sipil Jalan 602.21/07.a/BIMARTA/SPK/Peng.L.456 11/05/2015
Kusuma RW 012, Jakasetia Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 181,250,000
Perbaikan dan Normalisasi Saluran Jl. Gelatik RT Irigasi / Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
15 Sipil 602.21/07.a/BIMARTA/SPK/Peng.L 446 02/10/2015
003/009, Jakamulya Saluran Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 136,975,000
Perbaikan Jalan RT02,04,05,07,09,10 RW004, Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
Kayuringin Jaya Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 137,200,000
Turap Kali dan Tebing RT 01,02,03,07 RW 07, Bendungan Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
Jakamulya / Tanggul Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 136,969,000
Pembangunan Saluran Air Jl. Pulo Ribung RW Irigasi / Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
017, Jakasetia Saluran Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 136,975,000
Dinas Binamarga & Komp. Perkantoran Pemda

Kab. 602.1/37-ABTULP16-
19 Lanjutan Jalan Ciledug - Cikaregeman Paket 2 Sipil Jalan Pengelolaan Sumber Kab. Bekasi Ds Sukamahi, 29/12/2016
Bekasi 8/SPP/BM/DBMPSDA/XI/2016 649,796,000
Daya Air Kec. Cikarang Pusat
Pemeliharaan Saluran Jalan Sersan Idris RT04/04 Irigasi / Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
20 Sipil 602.21/07/BIMARTA/SPK/Peng.L1674 19/12/2016
Margajaya Saluran Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 148,125,000
Perbaikan Saluean Air Lingkungan RW 14 Kel. Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
21 Sipil Jalan 602.21/07/BIMARTA/SPK/Peng.L1675 19/12/2016
Jakasetia Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 167,130,000
Lanjutan Pengecoran Jalan Manggis RW 17 Kel. Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
22 Sipil Jalan 602.21/07/BIMARTA/SPK/Peng.L1726 16/12/2016
Jakasetia Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 137,145,000
Pembangunan Perpustakaan SDN Telagaasih 01 Kab. Dinas PUPR Kab. Komp. Perkantoran Pemda
23 Bangunan Pendidikan 602.3/F18-235/SPP/BGN/DPUPR/2017 405.546.000 10/12/2017
Cikarang Barat Bekasi Bekasi Kab. Bekasi
Pembangunan RKB SDN Sindangsari 04 Kab. Dinas PUPR Kab. Komp. Perkantoran Pemda
24 Bangunan Pendidikan 602.3/F40-238/SPP/BGN/DPUPR/2017 1.135.549.000 17/12/2017
Cabangbungin Bekasi Bekasi Kab. Bekasi
Pengecoran Jalan Utama Desa Mekarwangi - Kab. Dinas PUPR Kab. Komp. Perkantoran Pemda
25 Sipil Jalan 602.1/331/SPMK/PJJ/DPUPR/2017 1.035.825.000 15/12/2017
Desa GandaMekar (Lintas Desa) Bekasi Bekasi Kab. Bekasi
Lanjutan Peningkatan Jalan Cibulus – Kp. Kab. Dinas PUPR Kab. Komp. Perkantoran Pemda
26 Sipil Jalan 602.1/1085-lelang/SPP-PJJ/DPUPR/2018 313.818.000 15/12/2018
Pengasinan Paket 1 Bekasi Bekasi Kab. Bekasi
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
BERITA ACARA
Nilai Kontrak
Dalam Ringkasan Pemberi Kerja / Tugas / Pengguna Jasa Serah
Lokasi Akhir
No. Nama Paket Pekerjaan . Bidang / Sub Lingkup Nomor Kontrak / No. Purchase Order Terima Akhir
Pekerjaan (Addendum
Bidang Pekerjaan (FHO)
Terakhir)
Nama Alamat Rp. Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Peningkatan Jalan Pasar Kranggan – Lurah Jati Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
1 Sipil Jalan 602.1/38-DISBIMARTA/SP/II-18/VII/2012 8/11/2012
Namat Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 1.368.548.000
Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No. 602.1/47-Peng.L.RJ-16-BIMARTA-
2 Pemeliharaan Jalan Nakula Jakasetia Sipil Jalan 13/12/2013
Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi APBD/SPK/XI/2013 176,355,000
Perbaikan Jalan Nusa Indah Raya dan Wijaya Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
Kusuma RW 012, Jakasetia Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi 181,250,000
Dinas Binamarga & Komp. Perkantoran Pemda

Kab. 602.1/37-ABTULP16-
4 Lanjutan Jalan Ciledug - Cikaregeman Paket 2 Sipil Jalan Pengelolaan Sumber Kab. Bekasi Ds Sukamahi, 29/12/2016
Bekasi 8/SPP/BM/DBMPSDA/XI/2016 649,796,000
Daya Air Kec. Cikarang Pusat
Perbaikan Jalan Sersan Idris Dalam RT 003/004 Kota Dinas Bina Marga Jl. Jendral Ahmad Yani No.
5 Sipil Jalan 602.21/07/BIMARTA/SPK/Peng.L1725 118.415.000 19/12/2016
Kel. Marga jaya Bekasi dan Tata Air 1 Kota Bekasi
Pengecoran Jalan Utama Desa Mekarwangi - Kab. Dinas PUPR Kab. Komp. Perkantoran Pemda
6 Sipil Jalan 602.1/331/SPMK/PJJ/DPUPR/2017 1.035.825.000 15/12/2017
Desa GandaMekar (Lintas Desa) Bekasi Bekasi Kab. Bekasi
K. DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas/ PPK Tanggal selesai Pekerjaan Berdasarkan

Bidang/Sub Ringkasan
N
Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi Alamat/T Kontrak No. Tanggal BA. Serah
o. Nama Nilai Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan elepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
STRUKTUR ORGANISASI
Dalam Paket Pekerjaan Ini
“CV. HERLIN JAYA”
H. Suparli
Direktur Utama
Mudiyono
Kepala Pelaksana
Surani Haris Okirio Sahrodi Mukono

Pelaksana Lapangan Administrasi & Logistik Petugas K3 Pelaksana Lapangan
Sri Waluyono Ahmad Fauzi

Pelaksana Lapangan Pelaksana Lapangan
Rikard Agus Pratama Edi Sandi

Juru Gambar Juru Ukur
L. MODAL KERJA
Mutasi Rekening 1 Bulan dari Bank :
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : Bank BRI - Kantor Cabang Pekayon
Nilai : 10% dari HPS (Terlampir)
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Bekasi 23 Nopember 2019
Mengetahui,
H. SUPARLI
Direktur

PQ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Kualifikasi

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Bekasi, 23 Nopember 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

a. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan / bangkrut / menjalani sanksi pidana.

Bekasi, 23 Nopember 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen dan pernyataan yang kami berikan adalah benar.

Bekasi, 23 Nopember 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Bekasi, 23 Nopember 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Perusahaan : CV. HERLIN JAYA

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan : CV. HERLIN JAYA

C. PENGURUS BADAN USAHA

Pondok Pekayon Indah Blok DD 43/9A

Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

1. No. Sertifikasi SIUJK : 1-089848-3275-2-00163

2. No. Sertifikasi TDP : 102634602354

3. No. Sertifikasi SIUP : 510 / 00356 / PK/DPMPTSP.PPJU / OL.19

4. No. Sertifikasi LPJK : 0-3275-06-002-1-10-089848 (Bangunan Gedung)

1. No. Surat Keterangan Domisili Usaha : 503/10/EKBANG

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.323.538.5-432.000

3. Modal Tetap 4. Modal Usaha

Bangunan Kantor : 100 M2 550.000.000 Kas 100.000.000

PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

1. Jumlah Paket Pekerjaan : 0 Paket

KB = ( A + B + C ) – ( D + E ), Diambil Dari Neraca

E = Utang Jangka Panjang

II. Kemampuan Keuangan ( KK )

KK = Fp x MK KK = 6 x Rp. 1.416.450 = Rp. 8.768.700,-

III. Sisa Kemapuan Keuangan ( SKK )

SKK = Rp. 8.768.700,- Rp. 0,- = Rp. 8.768.700,-

NK = Nilai Kontrak Dalam Pelaksanaan

KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan

I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek

Kas Rp. 233.130.553 Hutang Usaha Rp. 23.000.000

Bank Rp. 750.000.000 Hutang Pajak Rp. -

Piutang *) Rp. 902.601.818 Hutang Lainnya Rp. -

Persediaan Barang Rp. - Jumlah ( D ) Rp. 23.000.000

Pekerjaan Dalam Proses Rp. -

Jumlah ( A ) Rp. 1.135.732.371

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin Rp. 75.700.000 V. Modal

Inventaris Rp. 17.051.000 Modal Awal Rp. 100.000.000

Jumlah ( B ) Rp. 12.437.500 Laba s/d Tahun Lalu Rp. 935.697.900

Laba Tahun Berjalan Rp. 89.471.971

III. Aktiva Lainnya

Jumlah ( C ) Rp. (80.313.500) Jumlah Rp. 1.125.169.871

TOTAL AKTIVA Rp. 1.148.169.871 JUMLAH Rp. 1.148.169.871

Bekasi, 23 Nopember 2019

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman

Jakarta, 21 Januari 1981 Mandor Perkerasan

Jenis Merk, Tipe, dan No. Kondisi

2. Pick Up 1 Unit 2 M3 - - Baik Workshop Sewa

3. Concrete Cutter 2 Unit D16 inc/13 HP - - Baik Workshop Sewa

4. Stamper 2 Unit 60 Kg/cm - - Baik Workshop Sewa

5. Tandem Roller 1 Unit 8 Ton - - Baik Workshop Sewa

6. Water Tangker 1 Unit 5.000 l - - Baik Workshop Sewa

7. Concrete Vibrator 2 Unit D 38 mm - - Baik Workshop Sewa