PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl. Budi Utomo III Rt.IV No. 05 UNIB Depan
Kota Bengkulu(38121) Telp.(0736)20497
email : beringinrayapkm@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK

Nomor : 800/ 280.c/PKM-BRY/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Soskamida, SKM

NIP : 197201011992032009

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Beringin Raya

Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Beringin Raya

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Teten Permata Sari AR

Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu/6 Januari 1995
Pendidikan : D3 Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Beringin Raya

Telah melaksanakan tugas sebagai PTT Daerah (Bidan) selama 4 tahun 0 bulan,
terhitung mulai tanggal 2 Januari 2019 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 17 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beringin Raya

Soskamida, SKM
NIP. 197201011992032009
 SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA
KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teten Permata Sari AR
Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu, 6 Januari 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. WR. Supratman Perum. Griya Gemilang 1

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 17 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Teten Permata Sari AR)

 SURAT LAMARAN PPPK TENAGA KESEHATAN

YTH.
WALIKOTA BENGKULU
DI
BENGKULU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Teten Permata Sari AR

Tempat, Tanggal Lahir : Bengkulu, 6 Januari 1995
Nomor KTP : 1771014601950001
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil - Bidan
Unit kerja yang dilamar : UPTD Puskesmas Ratu Agung
Alamat domisili saat ini : Jl. WR.Supratman Perum. Griya Gemilang 1
Alamat sesuai KTP : Jl. WR.Supratman Perum. Griya Gemilang 1
Nomor HP : 081271004578
Alamat email : tetenpermatasari@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi

Pengadaan PPPK di lingkungan Pemerintah Kota Bengkulu Tahun Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Surat lamaran yang diketik menggunakan komputer dan ditujukan kepada
Walikota Bengkulu dan dibubuhi e-materai Rp10.000 dan ditandatangani;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan
Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat
keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan;
4. Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan
transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif
(IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan;
5. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna
merah;
6. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
materai;
7. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik minimal 2 (dua)
tahun sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan yang ditandatangani oleh Pimpinan unit bekerja;
8. Surat Tanda Registrasi (STR) asli bukan STR internship yang masih berlaku
pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan tanggal
masa berlaku.
 Demikian surat lamaran ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Tenaga Kesehatan di lingkungan
Pemerintah Kota Bengkulu Tahun Anggaran 2022. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Bengkulu, 17 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Teten Permata Sari AR)