Seget, 28 September 2023

Kepada
Perihal : Lamaran PPPK Yth. BUPATI SORONG
di –
AIMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINALDY ERDIAL RUMALEAN, S.Tr.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Sorong, 15-11-1999
Program Pendidikan/Akreditasi : DIV Keperawatan / B (Baik)
IPK semester 1 s.d. akhir : 3,03
Formasi Jabatan : Ahli Pertama Perawat
Alamat : Kamp. Wayenkede
RT.005/ RW.002 Desa/Kelurahan Wayenkede
Kec./Kab Seget
Kode Pos 98426 Telepon 0812 4742 0928

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohanan mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen yang dipersyaratkan
sebagai berikut :
- Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
- Pas foto terbaru berwarna dengan background merah ukuran 4X6 cm;
- Ijazah dan transkrip nilai ASLI sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
- Print out kualifikasi akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi atau Lembaga
Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes);
- Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani di atas e-materai Rp. 10.000,- diketahui
orang tua/wali/suami/isteri;
- Surat Tanda Registrasi (STR)/STRP/SIK/SIP (bagi tenaga kesehatan);
- Surat pernyataan pengalaman kerja

Besar harapan kami untuk dapatnya mengikuti seleksi pengadaan PPPK Tahun 2023 dan bekerja pada
Instansi Pemerintah Kabupaten Sorong.

Hormat kami

RINALDY ERDIAL RUMALEAN, S.Tr.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : RINALDY ERDIAL RUMALEAN, S.Tr.Kep
NIK : 97201060405010001
Tempat, tanggal lahir : Sorong, 15-11-1999
Agama : Islam
Alamat : Kamp.Wayenkede, RT.005/RW.002 Kel. Wayenkede Kec. Seget

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, ggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di unit kerja sesuai kebutuhan Instansi dan Tidak mengajukan permohonan mundur atau
pindah sebelum perjanjian kerja berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Seget, 28 September 2023

Yang membuat pernyataan

RINALDY ERDIAL RUMALEAN, S.Tr.Kep

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG
UPTD PUSKESMAS SEGET
Jalan Kesehatan No.1 Wayenkede Distrik Seget
Email: puskesmasseget23@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 900 / / PKM-SGT / IX / 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SELVIA P. BURWOS, S. Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi/Lembaga : Puskesmas Seget

Menerangkan bahwa:
Nama : RINALDY ERDIAL RUMALEAN, S.Tr.Kep L/P
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Perawat
Kualifikasi pendidikan : DIV Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Seget
Tempat/Tgl Lahir : Sorong, 15-11-1999 Usia : 23 Tahun 10 bulan
Alamat KTP : Kamp. Wayenkede
RT.005/ RW.002 Kel. Wayenkede Kec. Seget
Nomor HP : 0812 4742 0928

Adalah benar pernah bekerja pada Puskesmas Seget sebagai Terampil – Perawat yang berkedudukan di Jl.
Kesehatan No.01 Wayenkede selama 1 tahun 8 bulan sejak tanggal 05-01-2021 s.d 30-09-2023 dan telah
memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar untuk selanjutnya dapat
digunakan sebagai persyaratan melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sorong.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Seget, 28 September 2023
Yang Membuat Pernyataan,

SELVIA P. BURWOS, S. Kep

NIP. 19780210020050220005