Probolinggo,08 November 2022

Kepada
Yth. Bapak Wali Kota Probolinggo
di
PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Syaeful Islam S.Kep.,Ners
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 27 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perawat
Kualifikasi pendidikan : Profesi Ners
Alamat sesuai KTP : Dusun Kramat Rt/Rw 02/08 Desa Ambulu,
Kecamatan Sumberasih, Kabupaten Probolinggo
Nomor HP : 082 230 269 081
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Wali Kota
Probolinggo untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Tenaga Kesehatan pada Pemerintah Kota Probolinggo. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai (scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna merah
polos, posisi potret;
3. Ijazah ASLI;
4. Transkrip nilai ASLI;
5. Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja; dan
7. Lain-lain yang dipersyaratkan.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,
e-meterai
Rp 10.000

( Syaeful Islam S.Kep.,Ners )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syaeful Islam S.Kep.,Ners
Tempat dan tanggal lahir : Probolinggo, 27 Agustus 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kramat Rt/Rw 02/08 Desa Ambulu, Kecamatan Sumberasih,
Kabupaten Probolinggo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Calon PPPK atau PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK atau PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Probolinggo,08 November 2022

Yang membuat pernyataan,

e-meterai
Rp
10.000
( Syaeful Islam S.Kep.,Ners )
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJARAKAN
Jl. Raya Panglima Sudirman No 26 Pajarakan - Probolinggo
Telp. 0335 – 841944 email:
puskesmas.pajarakan.841944@gmail.com

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor:……..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Maulida Rachmani S.Ked
NIP : 19851215 201411 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pajarakan
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Syaeful Islam S.Kep.,Ners

Tempat/tanggal lahir : Probolinggo, 27 Agustus 1991
Pendidikan : Profesi Ners
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Pajarakan
Masih melaksanakan tugas sebagai Perawat di Puskesmas Pajarakan dan yang
bersangkutan melamar sebagai Perawat di RSU DR. MOH SALEH sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo,08 November 2022

Kepala Puskesmas Pajarakan

dr. Maulida Rachmani S.Ked

NIP.19851215 201411 2 001

Ket: *Bagi jabatan fungsional Kesehatan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit/Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator/Direktur/Kepala Divisi yang membidangi SDM
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJARAKAN
Jl. Raya Panglima Sudirman No 26 Pajarakan - Probolinggo
Telp. 0335 – 841944 email:
puskesmas.pajarakan.841944@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor:……..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Maulida Rachmani S.Ked

NIP : 19851215 201411 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Pajarakan

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Syaeful Islam S.Kep.,Ners

Tempat/tanggal lahir : 19851215 201411 2 001

Pendidikan : Profesi Ners

Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Pajarakan

telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 7 tahun bulan,terhitung mulai tanggal 01
Januari 2016 sampai dengan tanggal 31 desember 2022 dan ber kinerja baik. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo,08 November 2022

Kepala Puskesmas Pajarakan

e-meterai Stempel
Rp Unit Kerja
10.000 dr. Maulida Rachmani S.Ked
NIP. 19851215 201411 2 001

Ket: *Bagi jabatan fungsional Kesehatan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit/ Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator/Direktur/Kepala Divisi yang membidangi SDM