PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp/Fax. 0821-86087255 Kode Pos 30257
E-mail: puskesmas_opi@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor: 440/6253/PKMOPI/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Andhika Sitasari
Nip : 196703011992032007
Jabatan : Kepala Puskesmas Opi Palembang
Unit Kerja : Puskesmas OPI
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ridho Kurniawan
Tempat/tanggal lahir : Palembang / 23 Januari 1989
Pendidikan : Administrasi
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas OPI

Telah melaksanakan tugas sebagai administrasi selama 1 tahun 11 bulan, terhitung

mulai tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 23 November 2022

Kepala Puskesmas OPI Palembang

drg.Andhika Sitasari
NIP. 196703011992032007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ropiko
Tempat dan Tanggal Lahir : Mura Batu-Gajah 18-07-1978
Agama : Islam
Alamat : Perum rss opi blok e no 53 rt 43 rw 12 kel 15 ulu kec
jakabaring

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS,PNS,PPPK,TNI,POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS,PPPK atau TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia

dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah,apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Palembang,15 November 2022

Yang membuat pernyataan

Ropiko