PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jln. Beliak Mata Hp. 085366952158, puskesmasmuaradelang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ /PKM-MD/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : APRIDO, SKM
NIP : 19830424 200501 1 005
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS MUARA DELANG

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARIYANTI, Am.Kep
Tempat/tanggal lahir : SUNGAI SAHUT, 09 JANUARI 1987
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS MUARA DELANG

telah melaksanakan tugas sebagai perawat pelaksana selama 13 (Tiga belas tahun)
(11) bulan, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2008 sampai dengan tanggal 21
November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Merangin, 21 November 2022

Kepala Puskesmas

APRIDO, SKM
Penata Muda TK I/ III B
NIP. 19830424 200501 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anom Sucipto
Tempat/Tanggal Lahir : Simalungun, 30 April 1994
Agama : Islam
Alamat : JL. Poros Desa Gading Jaya RT.014/RW. 007 Kecamatan
Tabir Selatan Kabupaten Merangin Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah Kabupaten Dharmasraya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Merangin, 19 November 2022

Yang membuat pernyataan

( Anom Sucipto )