ANAK LAMPIRAN I-K

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Joko Purnomo, SKM
Nip : 19700319 199203 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Tunjung Teja
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Dengan ini menyatakan, bahwa saudara:

Nama :

Tempat dan tanggal Lahir : Jakarta, 28 Februari 1987

Pendidikan/jurusan : D3 / Kebidanan

Alamat : Jln. Tambak Pamarayan Rt 010 / Rw 003 Kp. Kedung Sapi Ds.
Kampung Baru Kecamatan Pamarayan Kab. Serang Banten

1. Sejak diangkat sebagai tenaga kerja Honorer/Bidan PTT mulai tanggal 01 Mei 2010 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secaranya sah dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga Honorer/Bidan PTT telah menunjukan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagai mana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan: Serang, 01 Maret 2017

Kebenarannya oleh: Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang)** Kepala Puskesmas Tunjung Teja*)

Materai

Dr. Hj. SRI NURHAYATI ( Dwi Joko Purnomo, SKM )

Pembina utama muda Nip. 19700319 199203 1 005
Nip.195911251988022001

*) tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer/bidan PTT dimaksud

**) tulislah nama jabatan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya
pejabat Eselon II
 ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 01 MARET 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eneng Riska Hastini, AMd.Keb

Tempat dan tanggal Lahir : Serang, 04 Juli 1987

Pendidikan/jurusan : D3 / Kebidanan

Alamat : Jln. Suryadi Sudirja, Rt 004 / Rw 001 Kp. Peujeuh, Ds. Bojong
Pandan, Kecamatan Tunjung Teja, Kab. Serang Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang di
tentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Serang, 01 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai

(Eneng Riska Hastini, Amd. Keb.)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kartika Hendria

Tempat dan tanggal Lahir : Jakarta, 28 Februari 1987

Pendidikan/jurusan : D3 / Kebidanan

Alamat : Jln. Tambak Pamarayan Rt 010 / Rw 003 Kp. Kedung Sapi Ds.
Kampung Baru Kecamatan Pamarayan Kab. Serang Banten

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila diterima menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah Kabupaten Serang, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan
tugas yang ditentukan Pemerintah Kabupaten Serang sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
untuk tidak mutasi kedaerah lain.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 01 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai

(Kartika Hendria, Amd. Keb.)