DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / Dikes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir : Pangkat/Gol. : Pengatur , II/c
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan kesanggupan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Proses pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja sehingga tidak mengganggu/
meninggalkan tugas-tugas kedinasan;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya akan saya tanggung sendiri;
3. Tidak pernah/sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atupun berat sebagai
PNS;
4. Tidak pernah melanggar kode etik tingkat sedang atau berat sebagai PNS;
5. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
6. Tidak akan menuntut jabatan ataupun kenaikan pangkat penyesuaian ijazah, kecuali
formasi mengijinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Beraban, 30 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas Hormat saya,
(
(

Tempat/Tanggal lahir : Denpasar, 23 September 2018

Pendidikan Terakhir : SMF Saraswati Denpasar
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kediri III
Dengan ini menyatakan kesanggupan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Proses pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja sehingga tidak mengganggu/
meninggalkan tugas-tugas kedinasan;
8. Biaya pendidikan sepenuhnya akan saya tanggung sendiri;
9. Tidak pernah/sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atupun berat sebagai
PNS;
10. Tidak pernah melanggar kode etik tingkat sedang atau berat sebagai PNS;
11. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
12. Tidak akan menuntut jabatan ataupun kenaikan pangkat penyesuaian ijazah, kecuali
formasi mengijinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Beraban, 18 September 2018
Kepala Puskesmas Kediri III
Hormat saya,

(dr.I.G.A.A. Sintha Yuristari, M.Kes.)

NIP. 19681203 200212 2 005 (Ni Ketut Murdiasih )
NIP. 19670923 199003 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDIRI III
Jln. By Pass Nyanyi,Beraban No.Telp. (0361) 880670

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / Dikes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Made Dwi Utami
NIP : 19670404 199001 2 006
Tempat/Tanggal lahir : Jembrana/ 4 April 2967
Pendidikan Terakhir : P2B
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kediri III
Dengan ini menyatakan kesanggupan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Proses pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja sehingga tidak mengganggu/
meninggalkan tugas-tugas kedinasan;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya akan saya tanggung sendiri;
3. Tidak pernah/sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atupun berat sebagai
PNS;
4. Tidak pernah melanggar kode etik tingkat sedang atau berat sebagai PNS;
5. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
6. Tidak akan menuntut jabatan ataupun kenaikan pangkat penyesuaian ijazah, kecuali
formasi mengijinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Beraban, 27 Juli 2017

Kepala Puskesmas Kediri III Hormat saya,

(dr.I.G.A.A. Sintha Yuristari, M.Kes.) (Ni Made Dwi Utami)

NIP. 19681203 200212 2 005 NIP. 19670404 199001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDIRI III
Jln. By Pass Nyanyi,Beraban No.Telp. (0361) 880670

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / Dikes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Made Mirandayani
NIP : 19711027 199203 2 008
Tempat/Tanggal lahir : Dusun Batugaing/ 27 Oktober 1971
Pendidikan Terakhir : P2B
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kediri III
Dengan ini menyatakan kesanggupan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Proses pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja sehingga tidak mengganggu/
meninggalkan tugas-tugas kedinasan;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya akan saya tanggung sendiri;
3. Tidak pernah/sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atupun berat sebagai
PNS;
4. Tidak pernah melanggar kode etik tingkat sedang atau berat sebagai PNS;
5. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
6. Tidak akan menuntut jabatan ataupun kenaikan pangkat penyesuaian ijazah, kecuali
formasi mengijinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Beraban, 27 Juli 2017

Kepala Puskesmas Kediri III Hormat saya,

(dr.I.G.A.A. Sintha Yuristari, M.Kes.) (Ni Made Mirandayani)

NIP. 19681203 200212 2 005 NIP. 19711027 199203 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDIRI III
Jln. By Pass Nyanyi,Beraban No.Telp. (0361) 880670

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 329 / Dikes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Wayan Darini
NIP : 19631231 198703 2 221
Tempat/Tanggal lahir : Br.Delod Puri,Kediri/ 31 Desember 1963
Pendidikan Terakhir : SPK
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kediri III

Dengan ini menyatakan kesanggupan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Proses pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja sehingga tidak mengganggu/
meninggalkan tugas-tugas kedinasan;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya akan saya tanggung sendiri;
3. Tidak pernah/sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atupun berat sebagai
PNS;
4. Tidak pernah melanggar kode etik tingkat sedang atau berat sebagai PNS;
5. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
6. Tidak akan menuntut jabatan ataupun kenaikan pangkat penyesuaian ijazah, kecuali
formasi mengijinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Beraban, 20 September 2018
Kepala Puskesmas Kediri III
Hormat saya,

(dr.I.G.A.A. Sintha Yuristari, M.Kes.)

NIP. 19681203 200212 2 005 (Ni Wayan Darini)
NIP. 19631231 198703 2 221