SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Pangkat/Gol. Jabatan Tempat Kerja : ILAH LILAHSAH, SST : Kuningan, 15-12-1977 : III/a Bidan Pelaksana Lanjutan : Bidan Desa Peusing : UPTD Puskesmas Jalaksana

Menyatakan : Dalam melanjutkan pendidikan saya akan mentaati ketentuan-ketentuan sebagaimana tersebut dibawah ini : 1. Mengikuti Pendidikan / Pembelajaran diluar jam kerja 2. Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan 3. Tidak akan menuntut biaya pada Instansi / Pemerintah Daerah 4. Tidak akan menuntut pengangkatan CPNS / Jabatan, meskipun telah selesai pendidikan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, 07 Februari 2013 Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana Yang membuat pernyataan,

H. TATANG MUHTAR, SKM. MM.Kes NIP. 197403071994031002

ILAH LILAHSAH, SST NIP. 197715121998042002

Kuningan, 07 Februari 2013 Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada Yth. Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana Kecamatan Jalaksana Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Pangkat/Gol. Jabatan Tempat Kerja : ILAH LILAHSAH, SST : Kuningan, 15-12-1977 : III/a Bidan Pelaksana Lanjutan : Bidan Desa Peusing : UPTD Puskesmas Jalaksana

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melanjutkan Pendidikan ke Universitas Padjadjaran Bandung Program Magister Kebidanan.

Demikian besar harapan saya agar dapat dikabulkan, dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan,

ILAH LILAHSAH, SST