PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANAN II
Br. Celagi Desa Denbantas Telp. (0361) 8940750 Kode Pos 82114

SURAT IJIN BELAJAR

Nomor :

Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor :

HK.02.02/IV/000693/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan
Pendidikan Tenaga Kesehatan maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Wayan Panca

Jabatan : Kepala Puskesmas Tabanan II
Instansi : Puskesmas Tabanan II

Dengan ini mengizinkan Kepada :

Nama : Ni Nyoman Suartini

NIP : 19731007 199303 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Puskesmas Tabanan II

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2017 pada
Program Studi D III Keperatan di Perguruan Tinggi Poltekkes Denpasar, dengan persyaratan :
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;
2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika
formasi dan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja;
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Tabanan. 19 Juli 2017.

Kepala Puskesmas Tabanan II

dr. I Wayan Panca

NIP. 19641201 199003 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nyoman Suartini

NIP : 19731007 199303 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Puskesmas Tabanan II

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pendidikan yang saya ikuti diluar jam kerja;
2. Saya bersedia menanggung biaya pendidikan;
3. Tidak pernah/sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat sebagai
Aparatur Sipil Negara;
4. Tidak pernah melanggar kode etik tingkat sedang atau berat sebagai Aparatur Sipil
Negara;
5. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Aparatur Sipil Negara;
6. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat kecuali formasi mengijinkan;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tabanan, 19 Juli 2017.

Yang membuat pernyataan,

Ni Nyoman Suartini
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANAN II
Br. Celagi Desa Denbantas Telp. (0361) 8940750 Kode Pos 82114

SURAT KETERANGAN TEMPAT TUGAS

NOMOR :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Wayan Panca

NIP : 19641201 199003 1 011
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Puskesmas Tabanan II

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ni Nyoman Suartini

NIP : 19731007 199303 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Tempat Tugas : Puskesmas Tabanan II

Memang benar yang bersangkutan bertugas di Poli Umum Puskesmas Tabanan II terhitung mulai
tanggal 1 September 2014.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tabanan, 19 Juli 2017.

Kepala Puskesmas Tabanan II

Dr. I Wayan Panca

NIP. 19641201 199003 1 011
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nyoman Suartini

NIP : 19731007 199303 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Puskesmas Tabanan II

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada Program
Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan
dan ditugaskan kembali pada jabatan Perawat Penyelia di Instansi Puskesmas Tabanan II.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, 19 Juli 2017.

Saya yang menyatakan,,

Ni Nyoman Suartini
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BANTUAN
BIAYA PENDIDIKAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nyoman Suartini

NIP : 19731007 199303 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Puskesmas Tabanan II

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini tidak sedang memperoleh bantuan biaya
pendidikan (biaya SPP) dari instansi/unit lain..
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, 19 Juli 2017.

Saya yang menyatakan,,

Ni Nyoman Suartini
NIP.