Dupak Januari-Juni 2016

LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : Januari 2016

NAMA : I Wayan Agus Damhuri,A.Md.Kg UNIT ORGANISASI : Puskesmas Tabanan II
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana KABUPATEN : Tabanan
GOLONGAN : Pengatur TK I (II/d) PROPINSI : Bali
NIP : 19841108 201001 1 021
JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan :
A. Mengikuti Pendidikan sekolah
mendapat gelar / Ijazah
1. Akademi / D III.
2. D II
3. SLTA / DI
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kesehatan
mendapat STTPL
1. Lamanya lbh dari 960 jam.
2. Antara 641-960 jam.
4. Antara 61- 480 jam.
II Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut.
A. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gilut
klp.( 0-5 ) th.Prasekolah.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan.
2. Menyusun materi penyuluhan
kesehatan Gigi dan Mulut.
3. Membuat Alat Peraga.
4. Melakukan Sterilisasi.
1
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

dan Mulut ( 0-5 ) thn.
1. Melaksanakan penyuluhan
2. Melakukan pemeriksaan oral debris ( 0-5 ) thn.
3. Melakukan pemeriksaan calculus index ( 0-5 ) thn.
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T
5.Melakukan demo sikat gigi masal
6.Melakukan pengolesan disclosing Solution.
7. Melakukan pengolesan Fluor
8. Melakukan pits fisure scalant
9. Menerima konsul dari pasien & masyarakat.
10. Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 3.
11. Melakukan Komunikasi teraupetik ( saran-saran )
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
kesehatan gilut.
13. Melakukan rujukan.
C Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut Klp. ( 6 - 14 ) thn.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan asuhan
kes. gigi dan mulut klp.anak (6 - 14 ) thn.
2. Melakukan penjaringan
3. Menyusun Materi Penyuluhan Klp. ( 6 - 14 ) thn.
4. Membuat alat peraga.
5. Melakukan pemeliharaan alat kes.gilut.
a. Penyiapan alat.
b. Memberi oli alat.
2
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi dan Mulut klp ( 6 - 14 ) th.
1. Melakukan penyuluhan . 1 1 1 1 1 1 6
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 36
3. Melakukan pemeriksaan calculus Index . 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 28
4. Melakukan pemeriksaan CPTI - N
5. Melakukan pemeriksaan DMF- T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
6. Melakukan demontrasi sikat gigi masal. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
7. Melakukan pengolesan disclosing solution.
8. Membimbing kumur - kumur Fluor.
10.Melakukan Scaling supra ginggiva. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
11. Melakukan penambalan sementara. 2 2 3 2 3 2 2 2 3 3 3 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 55
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 3 3 2 2 51
13. Melakukan Pits & Fisure Scalant
14.Menerima konsultasi dari pasien & masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
15.Menerima konsultasi dengan / dari tenaga kesehatan. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
16.Mengadakan konsultasi dgn /tenaga kesehatan.
17.Melakukan komunikasi teraupetik. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan
medik dasar.
19. Melakukan pencatatan dan pelap oran pelayanan
asuhan kes. gilut klmpk anak usia 6 - 14 th. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
20.Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan gigi dua bidang dgn amalgam
maupun sewarna 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Pencabutangigi sulung dgn infiltrasi anasthesi 1 1 1 1 1 1 1 1 8
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 1 1 1 6
3
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Persiapan pelayanan asuahan kesehatan Gigi & mulut
Klp anak usia >15 tahun / masyarakat.
1.Menyusun Rencana penyuluhan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada klp.usia >15 tahun 1 1 1 1 1 5
2.Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi
dan mulut pada klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 7
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi -
dan mulut pd klp.usia >15 tahun / masyarakat.
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan
asuhan kesgimul pd klp.usia >15 tahun / masyarakat
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demontrasi
pelayanan kes.gilut pd klp. Usia >15 tahun/ masy. 1 1 1 1 1 1 6
F. Pelaksanaan pelayanan asuhan kes.gimul pada klp.
usia >15 tahun / masyarakat.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan
kes.gimul pd usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 4
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pd kelompok usia
>15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 2 1 2 2 11
3. Melakukan pemeriksaan Calculus Index pd klp.
Usia >15 tahun / masyarakat. 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 16
4. Melakukan pemeriksaan CPIT-N pada Masyrakat.
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 18

6. Melakukan demontrasi sikat gigi masal masyarakat
/ bersama pd klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 5
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pd klp.
Usia > 15 tahun / masyarakat.
8. Melakukan pengolesan fluor pada klp. Usia > 15 thn.
/ masyarakat.
9. Melakukan Pits & Fisure scalant pd klp. Usia > 15 thn.
10. Melakukan Scaling Supra gingiva. 2 3 1 2 2 2 1 2 1 2 18

4

11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 23
12. Melakukan penambalan dgn me tode ART /

Amalgam / Sewarna. 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 25
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 27
14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 16
15. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan
tentang kesehatan gigi dan mulut. 2 1 1 1 1 1 1 2 2 12
16. Mengadakan konsultasi dgn tenaga kesehatan
Lainnya tentang pelayanan kes.gig dan mulut. 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 16
17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 1 1 1 1 2 1 2 9
18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

19.Melakukan Tugas sebagai asisten pelayanan
medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a.Penambalan gigi dua bidang atau dengan
amalgam maupun tambalan sewarna gigi. 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 20
b.Pencabutan gigi permanen akar tunggal dgn.
Infiltrasi anasthesi. 1 2 3 2 2 1 2 2 1 2 1 2 21
5
G. Pelaksanaan pelayanan asuhan Kesehatan gigi

dan mulut pasien Rawat inap.
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pasien rawat inap.
dan mulut pasien pra tindakan operasi gigi/rahang
/ jaringan mukosa mulut.
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pasien paska tindakan operasi/ rahang /
jaringan mukosa mulut.
4. Melakukan scaling supra ginggiva.
5. Melakukan penambalan amalgam satu bidang.
6. Melakukan penambalan Glasionomer satu bidang.
7. Melakukan pencabutan Gigi persistensi.
medik gigi dan mulut dalam bidang :
a. Spesialis non bedah.
b. Spesialis bedah.
c. Spesialis non bedah kompak.
d. Spesialis bedah kompak.
9.Menilai Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut.
10.Menguji pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut.
11.Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan
pelayanan asuhan kesehat an gigi dan mulut
rawat jalan.
rawat inap.
13.Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut.

14. Melakukan pengamatan Epidemilogi gigi dan mulut.
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan 0
kesehatan gigi dan mulut.
6

H. Pelaksanaan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut.
1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut bagi :
a. Perawat Gigi.
b. Kader.
I. Menjadi Instruktur klinik.
1.Melaksanakan bimbingan bagi siswa :
a. SPRG.
b. AKG
Penunjang Kegiatan Pelayanan AsuhanKesehatan Gigi
dan Mulut.
A. Mengajar atau melatih yang berkaitan dgn bidang
1. Mengajar atau melatih pada pendidikan dan
Pelatihan Pegawai.
B. Mengikuti Kegiatan seminar / lokakarya /delegasi
ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar / lokakarya inter nasional -
/nasional sebagai :
a. Pemasaran.
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti /berperan serta dalam dele gasi ilmiah
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota.
C. Menjadi anggota Organisasi profesi Perawat gigi.
1.Tingkat Internasinal/nasional sebagai
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten sebagai :
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.
7
JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN Jumlah KET

D. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional

Perawat Gigi.
1. Menjadi anggota aktif Tim Penilai .
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
1. Memperole Ijazah/ gelar yang tidaksesuai dgn
bidang tugasnya.
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III.
F. Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa.
1. Tanda jasa / Penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya Tingkat
a. Nasional / Internasional.
b. Provinsi.
c. Kabupaten / Kota.
2. Gelar kehormatan dibidang akademis

8
Mengetahui, Tabanan,30 Januari 2016
Pimpinan Puskesmas Tabanan II Perawat yang bersangkutan
dr. I Wayan Panca I Wayan Agus Damhuri,AMd.Kg
NIP. 19641201 199003 1 011 NIP : 19841108 201001 1 021
BULAN : Februari 2016
NIP : 19841108 201001 1 021
JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN
JUMLAH KET
I Pendidikan :
1. Akademi / D III.
2. D II
3. SLTA / DI
mendapat STTPL
Gigi dan Mulut.

kesehatan gilut.
a. Penyiapan alat.

1. Melakukan penyuluhan . 1 1 1 1 4
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 21
3. Melakukan pemeriksaan calculus Index . 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 23
5. Melakukan pemeriksaan DMF- T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
6. Melakukan demontrasi sikat gigi masal. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
10.Melakukan Scaling supra ginggiva. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
11. Melakukan penambalan sementara. 4 3 2 3 3 1 3 4 3 4 3 1 3 4 4 4 3 4 3 59
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 2 2 3 2 1 3 1 3 3 3 2 3 2 3 4 1 2 3 1 3 43
14.Menerima konsultasi dari pasien & masyarakat. 1 1 1 1 4
15.Menerima konsultasi dengan / dari tenaga kesehatan. 1 1 1 1 4
17.Melakukan komunikasi teraupetik. 1 1 1 1 1 1 6
medik dasar.
asuhan kes. gilut klmpk anak usia 6 - 14 th. 1 1 1 1 1 5
maupun sewarna 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 1 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kesehatan gigi dan mulut pada klp.usia >15 tahun 1 1 1 1 4
dan mulut pada klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 4
pelayanan kes.gilut pd klp. Usia >15 tahun/ masy. 1 1 1 1 1 1 1 7
kes.gimul pd usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
>15 tahun / masyarakat. 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 15
/ bersama pd klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 2 2 2 1 2 1 2 13
/ masyarakat.
10. Melakukan Scaling Supra gingiva. 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 17
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 1 1 2 1 2 1 1 8
Amalgam / Sewarna. 1 2 1 1 2 1 1 8
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 11
14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
tentang kesehatan gigi dan mulut. 2 1 2 1 1 1 1 1 8
Lainnya tentang pelayanan kes.gig dan mulut. 1 2 2 1 2 1 1 2 11
17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 1 1 1 1 1 1 1 6
18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 1 1 1 1 2 2 1 9
medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 2 2 1 1 1 2 11
amalgam maupun tambalan sewarna gigi. 1 2 2 2 1 2 1 2 12
Infiltrasi anasthesi. 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 12

b. Spesialis bedah.
rawat jalan.
rawat inap.
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan


gigi dan mulut.
a. Perawat Gigi.
b. Kader.
a. SPRG.
b. AKG
dan Mulut.
Pelatihan Pegawai.
/nasional sebagai :
a. Pemasaran.
c. Peserta.
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota.
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.


Perawat Gigi.
bidang tugasnya.
b. Provinsi.
Mengetahui, Tabanan, 29 Februari 2016


NIP. 19641201 199003 1 011 NIP : 19841108 201001 1 021
BULAN : Maret 2016
NIP : 19841108 201001 1 021
JUMLAH KET
I Pendidikan :
1. Akademi / D III.
2. D II
3. SLTA / DI
mendapat STTPL
Gigi dan Mulut.

kesehatan gilut.
a. Penyiapan alat.

1. Melakukan penyuluhan . 1 1 1 1 1 5
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 21
3. Melakukan pemeriksaan calculus Index . 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 25
5. Melakukan pemeriksaan DMF- T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
6. Melakukan demontrasi sikat gigi masal. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
10.Melakukan Scaling supra ginggiva. 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 22
11. Melakukan penambalan sementara. 1 2 1 3 3 2 3 3 2 1 1 2 2 4 1 4 2 1 1 4 1 44
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 2 2 2 2 3 2 3 1 3 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2 3 40
14.Menerima konsultasi dari pasien & masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
15.Menerima konsultasi dengan / dari tenaga kesehatan. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
17.Melakukan komunikasi teraupetik. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
medik dasar. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
asuhan kes. gilut klmpk anak usia 6 - 14 th. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
maupun sewarna 1 1 1 3
b. Pencabutangigi sulung dgn infiltrasi anasthesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kesehatan gigi dan mulut pada klp.usia >15 tahun 1 1 1 1 1 1 1 7
dan mulut pada klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
pelayanan kes.gilut pd klp. Usia >15 tahun/ masy. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
kes.gimul pd usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
>15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
Usia >15 tahun / masyarakat. 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 15
/ bersama pd klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 12
/ masyarakat.
10. Melakukan Scaling Supra gingiva. 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 25

11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

Amalgam / Sewarna. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 2 1 2 2 1 2 2 2 16
14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 15

tentang kesehatan gigi dan mulut. 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
Lainnya tentang pelayanan kes.gig dan mulut. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12

medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
amalgam maupun tambalan sewarna gigi. 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 23
Infiltrasi anasthesi. 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 23

b. Spesialis bedah.
rawat jalan.
rawat inap.


gigi dan mulut.
a. Perawat Gigi.
b. Kader.
a. SPRG.
b. AKG
dan Mulut.
Pelatihan Pegawai.
/nasional sebagai :
a. Pemasaran.
c. Peserta.
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota.
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.

Perawat Gigi.
bidang tugasnya.
b. Provinsi.
Mengetahui, Tabanan, 31 Maret 2016


NIP. 19641201 199003 1 011 NIP : 19841108 201001 1 021
BULAN : April 2016
NIP : 19841108 201001 1 021
JUMLAH KET
I Pendidikan :
1. Akademi / D III.
2. D II
3. SLTA / DI
mendapat STTPL
Gigi dan Mulut.

kesehatan gilut.
a. Penyiapan alat.

1. Melakukan penyuluhan . 1 1 1 1 1 1 6
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 26
3. Melakukan pemeriksaan calculus Index . 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 22
5. Melakukan pemeriksaan DMF- T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
6. Melakukan demontrasi sikat gigi masal. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
10.Melakukan Scaling supra ginggiva. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
11. Melakukan penambalan sementara. 2 3 4 2 3 2 3 2 1 2 3 2 3 1 2 1 2 2 1 2 1 2 4 48
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 2 2 1 1 4 2 5 1 1 2 1 3 1 1 1 2 3 3 1 1 1 1 3 2 43
15.Menerima konsultasi dengan / dari tenaga kesehatan. 1 1 1 1 1 5
17.Melakukan komunikasi teraupetik. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
medik dasar. 1 1 1 1 4
asuhan kes. gilut klmpk anak usia 6 - 14 th. 1 1 2
maupun sewarna 1 1 1 1 1 1 6
b. Pencabutangigi sulung dgn infiltrasi anasthesi 1 1 1 1 1 1 6
kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 1 1 1 1 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kesehatan gigi dan mulut pada klp.usia >15 tahun 1 1 1 1 1 1 6
dan mulut pada klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 4
pelayanan kes.gilut pd klp. Usia >15 tahun/ masy. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
kes.gimul pd usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
>15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Usia >15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
/ bersama pd klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 14
/ masyarakat.
10. Melakukan Scaling Supra gingiva. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 15
11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 25

Amalgam / Sewarna. 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 25
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 3 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 28
14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 16
15.tentang
Menerima konsultasi
kesehatan gigidari
dan tenaga
mulut. kesehatan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 11

Lainnya tentang pelayanan kes.gig dan mulut. 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 17
17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 15

medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 17

a.Penambalan gigi dua bidang atau dengan 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 24
Infiltrasi anasthesi. 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 18

b. Spesialis bedah.
rawat jalan.
rawat inap.


gigi dan mulut.
a. Perawat Gigi.
b. Kader.
a. SPRG.
b. AKG
dan Mulut.
Pelatihan Pegawai.
/nasional sebagai :
a. Pemasaran.
c. Peserta.
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota.
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.


Perawat Gigi.
bidang tugasnya.
b. Provinsi.
Mengetahui, Tabanan, 30 April 2016


NIP. 19641201 199003 1 011 NIP : 19841108 201001 1 021
BULAN : Mei 2016
NIP : 19841108 201001 1 021
I Pendidikan :
1. Akademi / D III.
2. D II
3. SLTA / DI
mendapat STTPL
Gigi dan Mulut.

kesehatan gilut.
a. Penyiapan alat.

1. Melakukan penyuluhan . 1 1 1 3
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 1 1 1 1 2 6
3. Melakukan pemeriksaan calculus Index . 1 1 2 1 1 1 1 8
5. Melakukan pemeriksaan DMF- T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
6. Melakukan demontrasi sikat gigi masal. 1 1 1 1 1 1 6
10.Melakukan Scaling supra ginggiva. 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 17
11. Melakukan penambalan sementara. 2 3 4 3 1 2 3 4 2 1 4 4 2 1 36
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 2 4 3 1 1 3 3 2 2 3 2 2 1 2 3 1 33
15.Menerima konsultasi dengan / dari tenaga kesehatan. 1 1 1 3
17.Melakukan komunikasi teraupetik. 1 1 1 1 1 5
medik dasar. 1 1 2
asuhan kes. gilut klmpk anak usia 6 - 14 th. 1 1 1 1 1 5
kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dan mulut pada klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 6
pelayanan kes.gilut pd klp. Usia >15 tahun/ masy. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
kes.gimul pd usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
>15 tahun / masyarakat. 1 2 1 1 1 2 1 9
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 14
/ bersama pd klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 2 2 1 1 1 1 1 11
/ masyarakat.
10. Melakukan Scaling Supra gingiva. 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 15
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET
11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 19
12. Melakukan penambalan dgn metode ART /
Amalgam / Sewarna. 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 22
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 20
14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 19
tentang kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Lainnya tentang pelayanan kes.gig dan mulut. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
amalgam maupun tambalan sewarna gigi. 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 20
Infiltrasi anasthesi. 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 21

b. Spesialis bedah.
rawat jalan.
rawat inap.


gigi dan mulut.
a. Perawat Gigi.
b. Kader.
a. SPRG.
b. AKG
dan Mulut.
Pelatihan Pegawai.
/nasional sebagai :
a. Pemasaran.
c. Peserta.
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota.
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.


Perawat Gigi.
bidang tugasnya.
b. Provinsi.
Mengetahui, Tabanan, 31 Mei 2016

NIP. 19641201 199003 1 011 NIP : 19841108 201001 1 021
BULAN : Juni 2016
NIP : 19841108 201001 1 021
I Pendidikan :
1. Akademi / D III.
2. D II
3. SLTA / DI
mendapat STTPL
Gigi dan Mulut.

kesehatan gilut.
a. Penyiapan alat.

1. Melakukan penyuluhan . 1 1 1 1 1 5
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 21
3. Melakukan pemeriksaan calculus Index . 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 21
5. Melakukan pemeriksaan DMF- T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
6. Melakukan demontrasi sikat gigi masal. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
10.Melakukan Scaling supra ginggiva. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
11. Melakukan penambalan sementara. 1 2 1 1 4 1 4 1 1 1 4 1 1 1 2 2 4 4 1 2 1 40
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 2 2 3 1 2 3 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 3 2 1 3 2 46
14.Menerima konsultasi dari pasien & masyarakat. 1 1 1 1 1 1 6
15.Menerima konsultasi dengan / dari tenaga kesehatan. 1 1 1 3
17.Melakukan komunikasi teraupetik. 1 1 1 1 1 1 1 7
medik dasar. 1 1 1 1 1 5
asuhan kes. gilut klmpk anak usia 6 - 14 th. 1 1 1 3
b. Pencabutangigi sulung dgn infiltrasi anasthesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 1 1 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dan mulut pada klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 7
pelayanan kes.gilut pd klp. Usia >15 tahun/ masy. 1 1 1 1 1 1 1 1 8
kes.gimul pd usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 6
>15 tahun / masyarakat. 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 12
Usia >15 tahun / masyarakat. 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 16
/ bersama pd klp.usia > 15 tahun / masyarakat. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
/ masyarakat.
10. Melakukan Scaling Supra gingiva. 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 19
11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn.

1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 22
Amalgam / Sewarna. 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 23
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1.

1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 24
14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut.

1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 14
tentang kesehatan gigi dan mulut. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 16
Lainnya tentang pelayanan kes.gig dan mulut. 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 16
17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 14
18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 18
medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
amalgam maupun tambalan sewarna gigi. 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 24
Infiltrasi anasthesi. 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 23

b. Spesialis bedah.
rawat jalan.
rawat inap.


gigi dan mulut.
a. Perawat Gigi.
b. Kader.
a. SPRG.
b. AKG
dan Mulut.
Pelatihan Pegawai.
/nasional sebagai :
a. Pemasaran.
c. Peserta.
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota.
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.


Perawat Gigi.
bidang tugasnya.
b. Provinsi.
Mengetahui, Tabanan, 30 Juni 2016


NIP. 19641201 199003 1 011 NIP : 19841108 201001 1 021
Formulir : P 2
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PERAWAT GIGI
TAHUN : 2016
UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Tabanan II

NAMA : I Wayan Agus Damhuri,Amd.Kg
NIP : 19841108 201001 1 021
JABATAN: : Perawat Gigi Pelaksana
Golongan / Ruang : Penatur Tk.I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA
NO BUTIR KEGIATAN NILAI JUMLAH KET.
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
I Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / Ijazah
1. Akademi / Diploma III 60
2. Diploma II 50
3. SLTA / Diploma I 25
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15
2. Antara 681 - 960 jam 9
3. Antara 461 - 680 jam 5
4 Antara 161 - 460 jam 3
5 Antara 81 - 160 jam 2
6 Antara 30 - 80 jam 1
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGIDAN MULUT
A. Persiapan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompaok anak
usia 0 - 5 th. ( Pra sekolah ) II a.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut
pada kelompok usia 0 - 5 th ( pra sekolah ) 0.005
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok usia 0 - 5 th ( pra sekolah ) 0.008
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan gigi dan mulut 0.009
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi dan mulut ( Hand Instrumen ) 0.003
NO BUTIR KEGIATAN NILAI JUMLAH KET.
B. Pelaksanaan pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun
(Pra sekolah ) IIa
1. Melaksanaan penyuluhan pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia 0-5 tahun ( Pra Sekolah ) 0.003
2. Melakukan pemeriksaan oral debris anak usia 0-5 tahun ( Pra Sekolah ) 0.003
3. Melakukan pemeriksaan Calculus index anak usia 0-5 tahun ( Pra Sekolah ) 0.003
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia sekolah usia 0-5 thn (Pra Sekolah) 0.003
5. Melakukan Demontrasi sikat gigi masal bersama anak usia 0-5 thn (Pra Sekolah) 0.002
6. Melakukan pengolesan disclosing Solution pada anak usia 0-5 thn (Pra Sekolah) 0.008
7. Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok anak usia 0-5 thn (Pra Sekolah) 0.008
8. Melukan Plts dan Fisure scalant pada kelompok usia 0-5 thn. (Pra Sekolah) 0.008
9. Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan kes.
gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun ( Pra Sekolah ) 0.005
10. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3. 0.008
11. Melakukan komunikasi terapetik berupa nasehat, saran atau instraksi per 10 os 0.004
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelaynan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok usia anak 0-5 thn. ( Pra Skolah ) 0.002
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut per 10 rujukan. 0.005
C. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
0-14 II b ………. II d
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut klp.anak
usia 6-14 thn. 0.007
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun. 0.011
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan gigi dan mulut kelompok anak
usia 6-14 thn. 0.012
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut klp.usia 6-14 0.012
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi dan mulut yang meliputi :
a. Penyiapan alat /Hand instrumen. 0.001
b. Memberi oli pada alat kes.gigi (Dental unit, Dental chair). 0.001
NO BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai KET.
D. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14
tahun. II b……..II d
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok -
anak usia 6-14 tahun. 6 4 5 6 3 5 29 0.004 0.116
2. Melakukan pemeriksaan OHIS per 10 orang. 36 21 21 26 6 21 131 0.003 0.393
3. Melakukan pemeriksaan calculus Index kelompok anak usia 6-14 tahun per 10 os. 28 23 25 22 8 21 127 0.003 0.381
4. Melakukan pemeriksaan CPTIN per 10 orang. 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 thn per orang. 15 16 11 13 9 15 79 0.003 0.237
6. Melakukan Demontrasi sikat gigi masal kelompok anak usia 6-14 thn. 15 18 8 12 6 8 67 0.002 0.134
7. Melakukan pengolesan disclosing solusion klp. Anak usia 6-14 thn per orang.
8. Membimbing kumur-kumur four kelompok anak usia 6-14 tahun.
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 thn per orang.
10. Melakukan Scaling supra ginggiva. 23 18 22 15 17 22 117 0.001 0.117
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 thn . 55 59 44 48 36 40 282 0.001 0.282
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2. 51 43 40 43 33 46 256 0.001 0.2560
13. Melakukan pit dan fisure scalant kelopok usia anak 6-14 thn.
14 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan 26
kes.Gilut kelompok usia anak 6-14 thn. 11 4 8 4 4 6 11 0.007 0.077
15. Menerima konsultasi dengan / dari tenaga kes.lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok 6-14 tahun. 8 4 8 5 3 3 31 0.007 0.217
16. Mengadakan konsultasi dengan / tenaga kes.lainnya tentang pelayaynan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun per 10 orang
17. Melakukan komunikasi terapetik kelompok anak usia 6-14 thn per 10 orang 8 6 9 9 5 7 44 0.005 0.22
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik Gilut dasar umum.
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gilut klp anak
usia 6-14 tahun. 8 5 12 2 5 3 35 0.002 0.07
a. Penambalan gigi dua bidang dgn amalgam maupun sewarna. 8 10 3 6 3 3 33 0.002 0.066
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anasthesi. 8 8 9 6 8 11 50 0.001 0.05
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan Kesehatan Gilut per 10 rjk. 6 4 11 7 3 5 36 0.006 0.216
2.832

E. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia
lebih dari 15 tahun / masyarakat. III a ……….III b.
1. Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelompok usia lebih dari 15 tahun/ masyarakat. 5 4 7 6 6 6 34 0.018 0.612
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
15 tahun atau masyarakat. 7 4 11 4 6 7 39 0.030 1.170
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
lebih dari 15 tahun / masyarakat. 0.030
4. Melakukan pembuatan Brosur dan leaflet pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia lebih dari 15 tahun / masyarakat. 0.012
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demontrasi kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia lebih dari 15 tahun / masyarakat 6 7 13 13 8 8 55 0.010 0.550
F. Pelaksanaan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok umur ( 15 tahun keatas )
III a …………. III b.
1. Melakukan penyuluhan 4 10 9 14 10 6 53 0.010 0.530
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 11 15 11 9 9 12 67 0.002 0.134
3. Melakukan calculus Index 16 14 14 16 14 16 90 0.002 0.18
4. Melakukan pemeriksaan CPTI-N
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 18 16 15 12 14 13 88 0.002 0.176
6. Melakukan Demo sikat gigi masal 5 13 12 14 11 10 65 0.006 0.39
7. Melakukan pengolesan disclosing solusion 0.003
8. Melakukan pengolesan fluor 0.003
9. Melakukan penambalan Pits Fisure Sealent 0.003
10. Melakukan Scaling supra ginggiva. 18 17 25 15 15 19 109 0.003 0.327
11. Melakukan penambalan sementara 23 8 15 25 19 22 112 0.003 0.336
12. Melakukan penambalan dengan ART Amalgam 25 8 15 25 22 23 118 0.003 0.354
13. Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 1 atau persistensi. 27 11 16 28 20 24 126 0.003 0.378
14. Menerima konsul dari pasien atau masyarakat. 16 8 15 16 19 14 88 0.002 0.176
15. Menerima konsul dari atau dengan tenaga kesehatan 12 8 15 11 17 16 79 0.002 0.158
16. Melakukan Komunikasi terauputik. 16 11 13 17 12 16 85 0.002 0.17
17. Melakukan Komunikasi terauputik pada usia lebih dari 15 thn/Masyarakat. 9 6 14 12 14 14 69 0.030 2.070
18. Melakukan demontrasi kegiatan pelayananan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 12 11 12 15 13 18 81 0.001 0.081
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 16 11 14 17 15 15 88 0.008 0.704
20. Melukan tugas Limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun tambalan
sawarna gigi. 20 12 23 24 20 24 123 0.003 0.369
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi. 21 12 23 18 21 23 118 0.004 0.472
9.337

G. Pelaksanaan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien diklinik / ruang
rawat nginap / III c………. III d.
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat nginap. 0.010
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pratindakan oprasi
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut. 0.010
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pasca tindakan
operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut. 0.010
4. Melakukan Scaling supra ginggiva. 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
5. Melakukan penambalan amalgam satu bidang. 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang. 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi. 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.000
8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang :
a. Spesialis non bedah. 0.035
b. Spesialis bedah. 0.035
c. Spesialis non bedah komplek. 0.035
d. Spesialis bedah komplek 0.053
9. Menilai Hygiene petugas gigi dan mulut. 0.005
10. Menguji pelayanan asuhan gigi dan mulut. 0.012
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut rawat jalan. 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000
12. Membuat pencatatan &pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan -
mulut rawat inap. 0.01
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut. 0.015
14. Melakukan pengamatan epidemioligi gigi dan mulut. 0.012
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0.000
H. Pelaksanaan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut. IIIc ………..IIId.
1. Merencanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi :
a. Perawat gigi 0.013
b. Kader 0.017
2 Melaksanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.060
I Menjadi Instruktur Klinik
1 Melaksanakan Bimbingan bagi siswa :
a. SPRG 0.005
b. AKG. 0.005

NO BUTIR KEGIATAN Jumlah NILAI KET.
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut. III c……………….. III d.
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkn dan diedarkan secara Nasional. 12.500
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang. 6.000
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang Pelayanan asuhan Kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam
bentuk :
a. Buku 7.000
b. Makalah. 3.500
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang Pelayanan asuhan Kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku 8.000
b. Makalah. 4.000
4. Tulisan ilmiah populer dibidng Pelayanan asuhan Kesehatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media massa. 2.000
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kese-
hatan pada pertemuan ilmiah 2.500
B Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya dibidang pelayanan asuhan kesehatan Gilut.
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublika-
siakan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7.000
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 3.500
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasiakan dalam bentuk :
a. Buku 3.000
b. Makalah. 1.500
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.500
C. Membuat buku pedoman /petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut. 2.000
D. Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut. 5.000

IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT.
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.040
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran 3.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c. Peserta 1.000
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.500
b. Anggota 1.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Gigi
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1.000
b. Anggota aktif 1 0 0 0 0 0 1 0.750 0.750
2. Tingkat prvinsi sebagai :
a. Pengurus aktif 0.500
b. Anggota aktif 0.350
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
1. Menjadi anggota aktif Tim Penilai 0.500
E. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV 5.000
b. Sarjana Muda/Diploma II / Diploma III 3.000
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional/Internasional 3.000
b. Provensi 2.500
c. Kabupaten / Kota 2.000
2. Gelar kehormatan dibidang akademis 15.000
Tabanan, 30 Juni 2016

Pimpinan Puskesmas Tabanan II
dr. I Wayan Panca

NIP. 19641201 199003 1 011
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
PERAWAT GIGI
BULAN : Januari / Juni 2016 INSTANSI : UPTD Puskesmas Tabanan II

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama I Wayan Agus Damhuri,A.Md.Kg
2 NIP 19841108 201001 1 021
3 No. Seri Karpeg Q 296208
4 Tempat tanggal Lahir Bedugul,8 Nopember 1984
5 Jenis Kelamin Pria
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan ak. DIII Kesehatan Gigi
7 Pangkat / golongan / TMT Pengatur Tingkat I/IId/01-04-2014
8 Jabatan Perawat Gigi Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja Golongan
II UNSUR YANG DI NILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR Instansi Pengusul Instansi Penilai
Lama Baru Jmlh Lama Baru Jmlh
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pendidikan :
1. Pendidikan formal
2. Pendidikan dan pelatihan fungsional
mendapat Surat Tanda Tamat pendi
dikan Dan Latihan ( STTPL )
J U M LA H
B. Pelaksanaan Asuhan Kesehatan Gigi & Mulut.
a.Persiapan klp.Umur 0-5 thn.
1.Menyusun rencana kerja penyuluhan.
2.Menyusun materi penyuluhan.
3.Membuat model Kes.Gilut.
4.Melakukan sterilisasi alat-alat
b.Pelaksanaan Asuhan Kes.Gilut klp.umur
0-5 thn.
1. Melaksanakan Penyuluhan.
2. Melakukan Pemeriksaan oral Debris.
3. Melakukan Pemeriksaan calculus ind.
4. Melakukan Pemeriksaan DMF-T.
5. Melakukan Demontrasi sikat gigi.
6. Melakukan pengolesan Disclosing.
7. Melakukan pengolesan Flour.
8. Melakukan Pit Fissure Sealant.
9. Menerima Konsul dari pasien / Masy.
10. Melakukan pencabutan gigi slg drjt 3
11. Melakukan Komunikasi Terapeutik.
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan.
13. Melakukan rujukan Kesgilut.
c. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut klp.anak usia 6-14 thn.
1. Menyusun rencana kerja.
2. Melakukan penjaringan.
3. Menyusun materi penyuluhan.
5. Melakukan pemeliharaan alat.
- menyiapkan alat / Instrumen.
- memberi oli pada alat- alat.
J U M LA H
Gol II ABCD

Lama Baru Jml Lama Baru Jml
1 2 3 4 5 6 7 8
d. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut Klp. 6-14 thn.
1. Melakukan penyuluhan klp. 6 - 14 thn. 0.116
2. Melakukan pemeriksaan OHIS. 0.393
3. Melakukan pemeriksaan Calculus Ind. 0.381
4. Melakukan pemeriksaan CPTIN. 0.003
5. Malakukan pemeriksaan DMF-T 0.237
6. Melakukan Demo sikat gigi masal 0.134
7. Melakukan pengolesan disclosing.
8. Membimbing kumur- kumur fluor.
9. Melakukan pengolesan fluor.
10. Melakukan scaling supra ginggiva. 0.117
11. Melakukan penambalan sementara. 0.282
12. Melakukan pencabutan gigi slg drjt 2. 0.256
13. Melakukan Pits & Fisure scalant.
14. Menerima konsul dari pasien / masy. 0.077
15. Menerima konsul dari tenaga kes.lain. 0.217
16. Mengadakan konsul dgn tenaga kes.
lain tentang pelayanan asuhan kesgilut
17. Melakukan komunikasi terapeutik. 0.22
18. Melakukan tugas sebagai asisten medik
dasar umum.
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan. 0.07
20. Melakukan tugas limpah berupa ;
a. Melakukan penambalan gigi 2 bidang
dgn amalgam / tambalan sewarna. 0.066
b. Pencabutan gigi slg dgn infil anasthesi. 0.05
21. Melakukan rujukan Kes.Gilut. 0.216
JUMLAH 2.835
GIL III AB

1 2 3 4 5 6 7 8
e. Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan
gigi & Mulut klp. Anak usia 15 thn keatas.
1. Menyusun rencana penyuluhan. 0.612
2. Menyusun Materi penyuluhan. 1.170
4. Membuat brosur dan leaflet.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demo. 0.550
f. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Gilut klp.
usia anak 15 thn keatas.
1. Melaksanakan penyuluhan. 0.530
2. Melakukan pemeriksaan OHIS. 0.134
3. Melakukan pemeriksaan Calculus Ind. 0.18
4. Melakukan pemeriksaan CPTIN.
5. Malakukan pemeriksaan DMF-T 0.1760
6. Melakukan Demo sikat gigi masal 0.3900
7. Melakukan pengolesan disclosing.
8. Melakukan pengolesan fluor.
9. Melakukan penambalan Pits & fisure .
10.Melakukan scaling supra ginggiva. 0.3270
11. Melakukan penambalan sementara. 0.3360
12. Melakukan penambalan dgn ART / amgl. 0.3540
13. Melakukan pencabutan gigi sulung.
goyang derajat 1. 0.3780
14. Menerima konsul dari pasien / masy. 0.1760
15. Menerima konsul dari dgn tenaga kesehatan 0.1580
lainnya.
16. Mengadakan konsul dari dgn tenaga kesehatan 0.1700
lainnya.
17. Melakukan demo kegiatan kesehatan -
gigi dan mulut. 2.0700
18. Melakukan komunikasi terapiutik. 0.0810
medik gigi & mulut dasar khusus 0.7040
20. Melakukan tugas limpah :
a.Penambalan gigi 2 bidang / labih dgn -
amlg / sewarna gigi. 0.3690
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dgn Infiltrasi anasthesi. 0.4720
JUMLAH
9.3370
GOL IIICD

1 2 3 4 5 6 7 8
g. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gilut pasien
di Klinik/ ruang rawat nginap.
1.Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pasien rawat nginap.
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pasien pratindakan oprasi gigi/rahang/jaringan mukosa
mulut.
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pasien pasca tindakan operasi gigi/rahang/jaringan
mukosa mulut.
4. Melakukan Scaling supra ginggiva. 0.000
5. Melakukan penambalan amalgam satu bidang. 0
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang. 0
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi. 0.000
8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi
dan mulut dalam bidang :
b. Spesialis bedah.
c. Spesialis non bedah komplek.
d. Spesialis bedah komplek
9. Menilai Hygiene petugas gigi dan mulut.
10.Menguji pelayanan asuhan gigi dan mulut.
11.Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan. 0.000
12.Membuat pencatatan &pelaporan kegiatan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat inap.
14.Melakukan pengamatan epidemioligi gigi dan mulut.
15.Melaksanakan evaluasi kegiatan asuhan kesehatan gigi
dan mulut. 0.000
h. Pelaksanaan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi

dan mulut
1. Merencanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut bagi :
a. Perawat gigi
b. Kader
2. Melaksanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut menjadi Instruktur klinik / Pembimbing
bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG.
J U M LA H
0
1 2 3 4 5 6 7 8
C Pengembangan Profesi.
Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang di
publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkn dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
berwenang.
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang Pelayanan asuhan Kese-
hatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan Instansi yang
bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah.
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang Pelayanan asuhan Kese-
hatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah.
4. Tulisan ilmiah populer dibidng Pelayanan asuhan Kese-
hatan gigi dan mulut yang disebarluaskan
dalam penyuluhan kesehatan melalui media massa.
JUMLAH UNSUR UTAMA
D Penunjang Kegiatan :
a. Mengikuti Seminar Lokakarya delegasi
ilmiah bidang kesehatan Gilut.
1.Mengikuti seminar Nasional / Internasional
a.Pemasaran
b.Moderator / pembahas.
c.Peserta.
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua.
b. Anggota.
b. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
Gigi.
1. Tingkat Nasional / Internasional.
a.Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.
2. Tingkat Propinsi/ Kabupaten sbg :
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif. 0.750
1 2 3 4 5 6 7 8
c.Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional -
perawat gigi .
d. Memperoleh gelar sarjana lainnya :
a. Sarjana D IV
b.Sarjana Muda D II / D III.
e. Memperoleh penghargaan tanda jasa .
1. Penghargaan dari Pemeritah atas prestasi kerja
a. Tingkat Nasional / Internasional.
b. Provinsi.
c. Kabupaten.
2. Gelar kehormatan dibidang akademis.
J U M LA H 0.750
Jumlah Unsur Utama + Jumlah Unsur Penunjang 12.92

CATATAN TAMBAHAN :
E. LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL BAHAN YANG DINILAI
1. Copy SK terakhir
2. Copy PAK terakhir
3. Kegiatan Harian
4.Hasil Kegiatan Semester
5. DUPAK
6. Kartu anggota profesi
7. Karpeg Tabanan, 30 Juni 2016
Pejabat Pengusul
dr. I Wayan Panca

NIP.19641201 199003 1 011
F. CATATAN TIM PENILAI JABATAN PERAWAT GIGI.
Tabanan,
Ketua Tim Penilai
...............................
NIP.
G.CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN PERAWAT GIGI.
Tabanan,
...................................
...................................
NIP.

Dupak Januari-Juni 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Januari-Juni 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

BULAN : Januari 2016

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

4. Melakukan pemeriksaan CPIT-N pada Masyrakat.

5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 18

9. Melakukan Pits & Fisure scalant pd klp. Usia > 15 thn.

10. Melakukan Scaling Supra gingiva. 2 3 1 2 2 2 1 2 1 2 18

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET

11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 23

12. Melakukan penambalan dgn me tode ART /

13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 27

14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 16

15. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan

tentang kesehatan gigi dan mulut. 2 1 1 1 1 1 1 2 2 12

16. Mengadakan konsultasi dgn tenaga kesehatan

Lainnya tentang pelayanan kes.gig dan mulut. 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 16

17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 1 1 1 1 2 1 2 9

18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

G. Pelaksanaan pelayanan asuhan Kesehatan gigi

13.Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut.

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET

H. Pelaksanaan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN Jumlah KET

D. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional

2. Gelar kehormatan dibidang akademis

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

G. Pelaksanaan pelayanan asuhan Kesehatan gigi

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET

H. Pelaksanaan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN Jumlah KET

D. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional

Mengetahui, Tabanan, 29 Februari 2016

dr. I Wayan Panca I Wayan Agus Damhuri,AMd.Kg

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET

11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 2 1 2 2 1 2 2 2 16

14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 15

17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12

G. Pelaksanaan pelayanan asuhan Kesehatan gigi

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET

H. Pelaksanaan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

D. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional

Mengetahui, Tabanan, 31 Maret 2016

dr. I Wayan Panca I Wayan Agus Damhuri,AMd.Kg

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA / HARIAN JUMLAH KET

11. Melakukan penambalan sementara pd klp.usia >15 thn. 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 25

12. Melakukan penambalan dgn me tode ART /

13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang drjt 1. 2 3 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 28

14. Menerima konsultasi dari pasien tentang kes. Gilut. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 16

16. Mengadakan konsultasi dgn tenaga kesehatan

17. Melakukan komunikasi Teraupetik pd usia > 15 thn 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

18. Melakukan demo kegiatan pel. asuhan kesgimul. 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 15

19.Melakukan Tugas sebagai asisten pelayanan

20. Melakukan tugas limpah berupa :