Tangerang Selatan, 14 Maret 2023

Kepada :
Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
di
Tangerang Selatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Toni Yohana NIP -
Jabatan Staff Pelaksana PSC119 Masa Kerja 2 tahun 6 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 hari/bulan/tahun mulai tanggal: 17 April 2023 Sampai tanggal: 23 April 2023

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa KETERANGAN 3. CUTI SAKTI
N-2 0 HK 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 HK 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 HK 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP '085311559194
Desa Mendis, Kecamatan Bayung Lencir, Kab. Hormat saya
Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan

Toni Yohana, S.Kep., Ners.

NIP.-

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√

dr. Nursofianty, MARS

NIP. 198310122010012011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√

dr. Allin Hendalin Mahdaniar, M.K.M.

NIP. 197610152007012007
 Tangerang Selatan, 14 Maret 2023

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
di
Tangerang Selatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Toni Yohana
NIP :-
Jabatan : Staff Pelaksana PSC119
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya mengajukan

permohonan cuti tahunan selama 7 (tujuh) Hari Kerja terhitung mulai
tanggal 17 April 2023 sampai dengan 23 April 2023 dikarenakan
acara keluarga.

Demikianlah, permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Toni Yohana,
S.Kep.,Ners.
NIP. -

Tembusan:
1. Yth. Kepala BKPSDM Kota Tangerang Selatan;