PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
Jl. Beruang II RT. 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
NOMOR : 445.4/335 /KAPUS/I/2020

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DAN SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI

a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

Menimbang :
pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat kejelasan
mengenai tenaga klinis yang terlibat dan bertanggung jawab
dalam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksana pertanggungjawaban upaya
peningkatan umum layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
menetapkan semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf
a dan b, perlu ditetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas
Pondok Ranji tentang pembentukan tim dan semua pihak
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien;
1. Undang — Undang Republik Indonesia Nomor 29 tentang
Mengingat :
Praktek kedokteran;
2. Undang — Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien di Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal
di Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI

TENTANG PEMBENTUKAN TIM DAN SEMUA PIHAK YANG
TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS
PONDOK RANJI

KESATU : Menetapkan semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan Kepala Puskesmas ini.

KEDUA : Semua pihak yang terlibat sebagaimana tercantum dalam diktum

KESATU agar dapat melakukan kegiatan yang terkait dengan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
efektif dan efisien.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pondok Ranji

Pada tanggal : 3 Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI,

Drg.Hartono Mulyono

NIP 19670326 199401 1 002

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445.4/ 335 /KAPUS/I/2022
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM DAN SEMUA
PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PONDOK RANJI

KETUA Drg.Sylvia Agnes Uraian tugas :

 Memimpin rapat tim
 Memutuskan program kerja tim
 Mengevaluasi tim
 Menerbitkan SOP setelah ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
 Melakukan komunikasi hasil evaluasi dan
tindak lanjut keselamatan pasien di rapat
bulanan
 Memantau pelaksanaan rencana kegiatan
perbaikan mutu
- Dr.Suci
ANGGOTA Uraian tugas :
- Dr.Nadya
 Melaksanakan sensus harian indikator mutu
- Dr. Winta
dan keselamatan pasien diunit kerja
- Dr.Evita
 Membuat laporan bulanan ,tahunan indikator
- Drg.Dyah
mutu dan keselamatan pasien
- Janu Dwi Astuti
 Membuat dokumentasi laporan KTD, KNC,
- Budi Wartini
KPC, KTC diunit kerja
- Nurjawanto
 Menindak lanjuti pelaporan KTD,KNC, KTC
dan KPC
 Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan
 SOP mutu klinis keselamatan pasien diunit
kerja
 Bersama penanggung jawab membuat,
mengevaluasi dan merevisi indikator mutu
indikator keselamatan pasien.

DAFTAR TENAGA KLINIS YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO TENAGA KLINIS

1 Medis Dokter umum

Dokter gigi

2 Paramedis Bidan

Perawat

3 Farmasi Apoteker

4 Laboratorium Analis Laboratorium

6 Kesehatan Lingkungan Sanitarian

7 Gizi Nutrisionis

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI,

NIP 19670326 199401 1 002