LAMPIRAN SURAT EDARAN BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 / su / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Lubuk Pakam, November 2023

Kepada Yth :
Direktur UPT.RSUD Drs H Amri Tambunan
di-
TEMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Henny Tiurma Sari Hutabarat
NIP : 19860126 201101 2 020
Pangkat / Gol : Pembina IV / a
Jabatan : Analisis SDM / Sub bag penelitian dan pengembangan RSUD drs.H.Amri Tambunan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Drs H Amri Tambunan
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2023 selama ( Dua belas ) 4 hari kerja Terhitung
mulai tanggal 12 Desember 2023 sampai dengan 15 Desember 2023. Selama menjalani cuti alamat saya di
Jl.Sakti Lubis Gg.Pegawai No.44A/42 Medan.
Demikian permohonan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan / dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Hormat Saya Pemohon,

Nurhani Manurung, SKM, M.Kes dr.Henny Tiurma Sari Hutabarat

NIP: 19690406 199503 2 007 NIP : 19860126 201101 2 020

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : 1 hari

Cuti Besar :
Cuti Bersalin :
Cuti Tahunan :
Cuti Sakit :
Cuti karena alasan penting :
Keterangan lain-lain :
 SURAT PENYERAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Henny Tiurma Sari Hutabarat

NIP : 19860126201101 2 020

Pangkat Golongan : Pembina IV / a

Jabatan : Analis SDM sub bag penelitian dan pengembangan

Satuan Organisasi : UPT.RSUD Drs H Amri Tambunan

Dengan ini menyerahkan Tugas Kepada:

Nama : dr.Gofar Parinduri, M.Ked(For) Sp.F

NIP :

Pangkat Golongan :

Jabatan :

tuan Organisasi : UPT.RSUD Drs H Amri Tambunan

Cuti Tahunan Terhitung mulai 12 Desember 2023 sampai dengan 15 Desember 2023

Demikian surat Penyerahan Tugas ini saya perbuat untuk dimaklumi dan dilaksanakan.

Lubuk Pakam, November 2023

Yang Menerima Tugas Yang Menyerahkan Tugas

Kristina Cisilia P.H A.Md dr. Henny Tiurma Sari Hutabarat

NIP: 19830503 201001 2 019 NIP: 19860126 201101 2 020

Diketahui Oleh :

Nurhani Manurung, SKM, M.Kes

NIP: 19690406 199503 2 007

 Lubuk Pakam, November 2023
Kepada Yth :
Bupati Deli Serdang
Cq. BKPSDM Kabupaten Deli Serdang
di –
Lubuk Pakam.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dr. Henny Tiurma Sari Hutabarat NIP/GOL 19860126201102020/ IV / a
Jabatan Analis SDM sub bag penelitian dan pengembangan Masa Kerja 13 Tahun
Unit Kerja UPT.RSUD Drs H Amri Tambunan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

01. Cuti Tahunan √ 02.Cuti Besar -
02. Cuti Sakit - 03. Cuti Melahirkan -
04. Cuti Karena Alasan Penting - 06. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Mengurus anak kuliah di Jogjakarta

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari bln / tahun Mulai tanggal 12 Desember 2023 s/d 15 Desember 2023

V. CATATAN CUTI
01. CUTI TAHUNAN 02. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 03. CUTI SAKIT
N-2 0 Habis 04. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 Habis 05. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 Habis 06. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081361022732
Hormat saya,
Jl.Sakti Lubis Gg.Pegawai No.44A/42 Medan

dr. Henny Tiurma Sari Hutabarat

NIP 1860126201101 2 020

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Wakil Direktur Bagian Pendidkan Pelatihan

Penelitian dan SDM

Nurhani Manurung, SKM, M.Kes

NIP: 19690406 199503 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN DELI SERDANG

H.Timur Tumanggor, S.Sos, M.AP

NIP 19731211 199303 1 005
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun Berjalan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Novelita Sitorus, SKM, M.Kes
NIP : 19741104 199703 2 004
Pangkat / Gol : Pembina / Gol IV / a
Jabatan : Ka.Bag Pengolahan Data dan Rekam Medis
Satuan Organisasi : UPT. RSUD Drs. H. Amri Tambunan

Dengan ini saya menerangkan sisa cuti saya sebagaimana telah ada yang
diambil dan dipotong dari cuti tahunan saya tahun 2023 sebagai berikut :

 Jumlah Cuti = 12 Hari Kerja

 Cuti yang sudah dipakai = 1 Hari Kerja
 Sisa Cuti = 11 Hari Kerja

Demikian pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan /

dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Wakil Direktur Bagian Pendidkan Pelatihan Pemohon

Penelitian dan SDM

Nurhani Manurung, SKM, M.Kes dr.Henny Tiurma Sari Hutabarat

NIP: 19690406 199503 2 007 NIP: 19860126 201101 2 020