PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

PUSKESMAS DOKO
Jl.Sersan Toyib No. Telp.(0342) 692118 Kode pos 66186
Desa Suru Kecamatan Doko
Kabupaten Blitar

SURAT KETERANGAN
Nomor:094/548/409.104.05/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yudia Supradini
NIP : 19670303 200212 2 004
Pangkat/gol :Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Doko
Instansi :Puskesmas Doko Kabupaten Blitar
Menerangkan bahwa nama tsb dibawah ini
Nama ; Eni Dwi Hartini
NIP : 19621212 198303 2 025
Pangkat/gol : Penata /III c
Jabatan :KTU
Instansi :Puskesmas Doko Kab.Blitar
Menerangkan bahwa yg tersebut diatas berhak menerima jaspel
sebesar
Rp. 3000.000,- (tiga Juta Rupiah) setiap bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai
pertimbangan
Permahonan pinjaman .

Doko,2 Desember 2015

Kepala Puskesmas Doko

Dr.YUDIA SUPRADINI
NIP.19670303 200212 2
004
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
PUSKESMAS DOKO
Jl.Sersan Toyib No. Telp.(0342) 692118 Kode pos 66186
Desa Suru Kecamatan Doko
Kabupaten Bl

Nomor : 025/587/409.104/05/2013 Doko, 6

Oktober 2015
Sifat :Biasa Kepada
Lampiran : 1 Bendel Yth,Kepala Bagian Umum
dan
Perihal : daftar Nama PNS,CPNS,Non PNS
Perlengkapan Pemerintah
Dan Kontrak yg diajukan mendapat Kabupaten Blitar
Kain seragam. Di
BLITAR

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkandaftar nama PNS, CPNS, NON PNS dan
Kontrak di Puskesmas
Doko untuk diusulkan mendapatkan kain seragam Dinas.
Demikian daftar nama ini kami buat atas perhatian dan
kebijaksanaannya kami
Sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Doko

Dr. Yudia Supradin

Nip. 19670303 200212 2
004
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
PUSKESMAS DOKO
Jl.Sersan Toyib No.2 Telp.(0342) 692118 Kode pos 66186
Desa Suru Kecamatan Doko Kabupaten Blitar
e.mail puskesmassuru@gmail.com

Nomor : 441 /1434 /409.104.05/2015 Doko, 8

Desember 2015
Sifat :Biasa Kepada
Lampiran :- Yth,Kepala Desa SURU
Perihal : Permohonan Pinjam di
Balai desa. Suru

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin untuk meminjam balai
Desa Suru
Untuk pertemuan kader dalam r angka Pelatihan Gizi Kader pada
tgl.12- 12-2015 Demikian atas pemberrian ijin dan
perhatianya dari Ibu Kepala Desa Suru kami
Sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Doko

Dr. Yudia Supradin

Nip. 19670303 200212 2
004
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
PUSKESMAS DOKO
Jl.Sersan Toyib No. Telp.(0342) 692118 Kode pos 66186
Desa Suru Kecamatan Doko
Kabupaten Blitar

SURAT KETERANGAN
Nomor:094/548/409.104.05/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yudia Supradini
NIP : 19670303 200212 2 004
Pangkat/gol :Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Doko
Instansi :Puskesmas Doko Kabupaten Blitar
Menerangkan bahwa nama tsb dibawah ini
Nama ; Eni Dwi Hartini
NIP : 19621212 198303 2 025
Pangkat/gol : Penata /III c
Jabatan :KTU
Instansi :Puskesmas Doko Kab.Blitar
Menerangkan bahwa yg tersebut diatas berhak menerima jaspel
sebesar
Rp. 3000.000,- (tiga Juta Rupiah) setiap bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai
pertimbangan
Permahonan pinjaman .

Doko,2 Desember 2015

Kepala Puskesmas Doko

Dr.YUDIA SUPRADINI
NIP.19670303 200212 2
004
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

PUSKESMAS DOKO
Jl.Sersan Toyib No. Telp.(0342) 692118 Kode pos 66186
Desa Suru Kecamatan Doko
Kabupaten Bl

Nomor : 441 /532 /409.104.05/2016 Doko, 18

Oktober 2016
Sifat : Segera Kepada
Lampiran :- Yth,Direktur RSUD
Ngudiwaluyo
Perihal : Pelacakan Suspec Defteri Wlingi

Di
Wlingi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya penduduk Kecamatan Doko yang suspect
defteri dan
dirawat di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi maka kami mengajukan ijin
untuk melakukan
pelacakan pasien atas nama : Anak GUSTIA TIRTA WARDANA dengan
alamat Desa Suru
RT.4 RW.2 Kec.Doko
Demikian atas pemberrian ijin dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Doko

dr. Yudia
Supradini
Nip. 19670303 200212 2
004
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

PUSKESMAS DOKO
Jl.Sersan Toyib No 2 Telp.(0342) 692118 Kode pos 66186
Desa Suru Kecamatan Doko
Kabupaten Blitar
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L / P
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan persetujuannya tindakan medis
terhadap anak saya
dalam hal ini berupa pemberian Imunisasi :
Nama ; L / P
Tanggal lahir :
Alamat :
Saya memahami pentingnya Imunisasi terhadap anak
saya,tindakan tersebut
telah dijelaskan oleh petugas kesehatan dari Puskesmas termasuk
efek yang
mungkin akan timbul apabila tindakan tersebut dilakukan .
Doko ,........................... Pukul....................

Yang membuat pernyataan

Petugas
Pelaksana Imunisasi

.................................... ...............
.....................

Mengetahui
Kepala Desa..........