Komite Keperawatan

RSUP Dr Kariadi
Semarang
Senin, 18 Juli 2016
Contoh Usulan Kewenangan klinis kepada Direktur Utama
A. USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah
ini:
No Kewenangan Klinis yang saya Usulan Persetujuan
usulkan (Diisi oleh peserta (Diisi oleh
yang mengajukan verifikator pada
kredensial) saat kredensial)
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak

disetujui
Jelas Diisi sesuai sertifikat kompetensi Berilah Berilah
(serkom) Yang akan dikredensial tanda √ tanda
sesuai √ sesuai
serkom serkom

Mengetahui
Atasan langsung Hormat saya

NIP/NIK NIP/ NIK

Diposting oleh KOMITE KEPERAWATAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG di12.03 Tidak ada komentar:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Contoh Aplikasi kredensial, diisi sebelum kredensialing di Komite

Keperawatan
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN
IDENTITAS
Nama Pemohon : ............................
NIP/NIK : ...............................
Tanggal Lahir : ...........
Mulai kerja di RSDK : ...........
(masa kerja di RSDK ..........Th..........bl)
Ruang :..............Extension No :...........
Hp : .........................................
Email : .................................
 STATUS SAAT INI
Nama Institusi Pendidikan Asal : ...........................
Tanggal Lulus : .........
Kualifikasi Pendidikan terakhir :SPK/ Diploma / Ners / Spesialis........
Penjenjangan Karir saat ini: Perawat Klinik 0 / I / II / III / IV / V
: Bidan Praktisi 0 / I / II / III / IV / V
: Perawat Gigi Klinik 0 / I / II / III / IV / V

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Nama
pemohon
Tanda
tangan

Diposting oleh KOMITE KEPERAWATAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG di11.58 Tidak ada komentar:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Contoh Permohonan kredensial Kepada Direktur Utama

Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth,
Direktur Utama
RSUP Dr Kariadi
Di Semarang

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP/NIK :
Unit Kerja :
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan klinis
dalam melakukan pelayanan di RSUP Dr Kariadi Semarang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Foto copi ijazah
2. Foto copi STR dan SIK
3. Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSUP Dr Kariadi
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Semarang,
Mengetahui Hormat saya
 NIP/NIK NIP/NIK
Diposting oleh KOMITE KEPERAWATAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG di11.52 Tidak ada komentar:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Jumat, 15 Juli 2016

Formulir Verifikasi kredensialing
Fomulir 1 (Kelengkapan administrasi)

A. VERIFIKASI DASAR

N Materi Ada Tidak SEDAN VERIFIKASI

G
O Ada PROSE Tanggal Tgl Nomor Tuliska
S Dikeluar Berakhir Surat/Sertifi n
kan kat/ Kartu V
Surat/ (Valid)/
Sertifikat TV
/ Kartu (Tidak
Valid)/
Diisi
saat
kredens
ial
1 Ijazah Berika Berika Berika Cukup Cukup jelas Diisi
n n n jelas oleh
tanda tanda tanda petugas/
contre contre contre verifikat
ng ng ng or
pada pada pada
kolom kolom kolom
yang yang yang
sesuai sesuai sesuai
2 STR Apabila
tidak
tercantu
m
tanggal
berakhir
nya
maka
ditulis
tanggal
tiga (3)
tahun
sejak
tanggal
dikeluar
kan
3 SIKP

4 Clinical
Appointme
nt (CA)
5 Sertifikat
Asesmen
kompetensi
 6 Sertifikat
pelatihan
BLS
7 Sertifikat
Pelatihan
PPI
8 Sertifikat
Pelatihan
K3
9 Sertifikat
Pelatihan
Keselamata
n Pasien
10 Pelatihan
Soft Skill
(jika ada)
11 Kartu
Tanda
Anggota
Profesi
12 Surat
Keterangan
Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN
13

14

15

16

17

CATATAN:
Diposting oleh KOMITE KEPERAWATAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG