KOMITE KEPERAWATAN RSIA SAMUDRA HUSADA MAGETAN

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL PRIVILEGE)

No......./......../............/20.....

Menimbang :

1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit yang baru ditetapkan menuntut rumah sakit untuk
melindungi keselamatan pasien, antara lain dengan melaksanakan clinical governance
bagi tenaga keperawatan di rumah sakit harus bekerja dalam koridor kewenangan klinis
(clinical privilege)
2. Komite Keperawatan melalui subkomite kredensial mempunyai kewajiban untuk
melakukan proses kredensialing dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis
terhadap tenaga keperawatan tersebut

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49/Menkes/PER/IV/2013 tentang Penyelenggaraan
Komite Keperawatan di RumahSakit
4. Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 5 Tahun 2008 tanggal 19 September
2008 tentang organisasi dan tata kerja inspektorat, Badan perencanaan pembangunan
daerah dan lembaga teknis daerah kabupaten magetan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796/2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148/MENKES/PER/2010
tentang Praktek Keperawatan
7. Hasil proses kredensial oleh Komite Keperawatan tanggal
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU :
Memberikan rekomendasi kewenangan klinis kepada

Nama : Siti Aminah, SST

NIK :DB02.550619.2009122.016

Kualifikasi : PK II

Pendidikan : D IV

Sebagaimana yang disebutkan dalam lampiran surat rekomendasi ini.

KEDUA :

Kewenangan Klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RSIA SamudraHusada

Magetan dengan memperhatikan :

1. Ijazah tenaga kebidanan yang berlaku

2. Masa berlaku STR
3. Masa berlaku SIK dari Dinas Kesehatan Kab. Magetan
4. UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
6. Standar profesi dari Organisasi Profesi

KETIGA :

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi administrasi bertanggungjawabkepada direktur RSIA Samudra Husada Magetan

2. Segi etik dan mutu profesi bertanggungjawab kepada komite keperawatan
3. Segi pelayanan bertanggungjawab kepada kepala instalasi tempat pelayanan tersebut
dilakukan
Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai tahun 2018 sampai
2020 dan atau sesuai ketentuan lain.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinisini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Magetan, 1 April 2018

Ketua Komite Keperawatan
RSIA SamudraHusadaMagetan

RatnaYulita, S.Kep.Ns.
NIK.DP20.910731.20160314.083

Tembusan :
1. Direktur RSIA SamudraHusadaMagetan
2. KepalaBidangMedisdanKeperawatan
3. KepalaBagian SDM RSIA SamudraHusadaMagetan
4. Arsip
5. Yang bersangkutan
 BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari Minggu dan Senin tanggal 1-2 April 2018, telah dilakukan proses kredensial/re-
kredensial atas :

Nama :Siti Aminah,, SST

NIK :DB02.550619.2009122.016

Ruang/Area :Rawat Inap/ Maternitas

Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini.
Lampiran Berita Acara Kredensial

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan/pelayanan kepada pasien RSIA
Samudra Husada Magetan sesuai kelompok pelayanan PK II dan kemampuan SDM yang
dimiliki kemampuan sebagai PK II sesuai dengan standar yang telah ditentukan dan
disesuaikan kelompok pelayanan/area Keperawatan.
No Penilaian
AspekPelayanan Rekomendasi
1 2 3 4
Mengkaji riwayat kesehatan dan midwifery,
1 obstetri, ginekologi, serta riwayat kesehatan
reproduksi secara komprehensif
Melibatkan perempuan dan keluarga dalam
2 konseling prakonsepsi, berdasarkan situasi serta
kebutuhan dan keinginan perempuan
Melakukanpemeriksaanfisik,
3 termasukpemeriksaanpayudara yang
berfokuspadakondisiperempuantersebut.
Menginterpretasikanvhasil tes/ pemeriksaan
4 laboratorium (misalnya hematokrit, dipstick
urinalisis untuk proteinuria)
Menganjurkan/ melakukan dan
5 menginterpretasikan hasil tes/ skrining tertentu
seperti skrining TB, HIV, IMS
Memberikan dukungan, konseling, asuhan, serta
6 melakukan rujukan pada perempuan HIV
positif.
Menulis permintaan obat/ alat kontrasepsi,
menyimpan dan memberikan kontrasepsi yang
7
digunakan sesuai kewenangan dan budaya
setempat.
Memberikan konseling pada perempuan
8 mengenai efek samping dan masalah dalam
penggunaan metode kontrasepsi
Menulis permintaan obat kontrasepsi darurat,
menyimpan dan memberikan kontrasepsi
9
darurat sesuai kewenangnan, kebijakan lokal,
protokol, peraturan dan hukum.
10 Meminta uji sitologi serviks (Pap smear)
Mengumpulkan data awal dan data kunjungan
11
ulang
Melakukan pemeriksaan fisik dan menjelaskan
12
temuan pada ibu
Mengukur dan menilai tanda-tanda vital ibu
13 termasuk suhu, tekanan darah, denyut nadi dan
pernafasan.
Menilai gizi ibu hamil dan hubungannya dengan
pertumbuhan janin; memberikan nasihat yang
14 sesuai dengan kebutuhan gizi ibu dan cara
memenuhinya.
 Melakukan pemeriksaan abdominal lengkap
15 termasuk mengukur tinggi fundus, letak, posisi,
dan pesentasi janin
Menilai pertumbuhan janin melalui
16
pemeriksaan manual/ perabaan dengan tangan
Mendengarkan detak jantung janin, meraba
17 rahim untuk melihat aktivitas janin dan
menginterpretasikan temuan.
Memantau denyut jantung janin dengan leannec
18
atau doppler (jika tersedia)
Melakukan pemeriksaan dalam jika ada indikasi
19
selama kehamilan
Menghitung dan memperkirakan tanggal
20
kelahiran
Memberikan pendidikan kesehatan pada
perempuan dan keluarga tentang perkembangan
21
kehamilan normal, gejala dan tanda bahaya,
kapan dan bagaimana cara menghubungi bidan
Menjelaskan dan/ atau mendemonstrasikan
22 langkah-langkah untuk mengurangi
ketidaknyamanan umum selama kehamilan
Memberikan bimbingan dan persiapan dasar
23 untuk persalinan, kelahiran dan kesiapan
menjadi orang tua
Mengidentifikasi kelainan normal selama
kehamilan:
- Gizi kurang dan atau tidak memadai
- Pembesaran uterus yang tidak sesuai umur
kehamilan, dicurigai oligo atau
polihidramnion, dan kehamilan mola
- Peningkatan tekanan darah, proteinuria,
adanya edema signifikan, nyeri kepala,
perubahan visual, nyeri epigastrium yang
24 berhubungan dengan kenaikan tekanan
darah
- Perdarahan pervaginam
- Kehamilan ganda, kelainan letak/
malpresentasi pada masa aterm (≥ 36
minggu)
- Kematian janin intrauterin
- Ketuban pecah sebelum waktu
- Status HIV positif dan/ atau AIDS
- Hepatitis B dan C positif
Menulis permintaan obat untuk pengobatan dan
penyelamatan jiwa (misalnya, antibiotik,
antikonvulsan, antimalaria, antihipertensi,
25
antiretroviral) dan memberikan pada perempuan
dengan kasus tertentu sesuai dengan
kewenangan.
Mendeteksi ketidaknormalan selama kehamilan
dan melakukan rujukan pada kondisi
26
perempuan yang membutuhkan intervensi lebih
lanjut.
Mengkaji riwayat spesifik dan tanda vital ibu
27 saat persalinan
 Melakukan pemeriksaan fisik terfokus dalam
28
persalinan
Melakukan pemeriksaan abdomen lengkap
29
mengenai posisi janin dan penurunan
Menghitung lamanya kontraksi dan kefektifan
30
kontraksi uterus
Melakukan pemeriksaan dalam yang lengkap
dan akurat; menilai dilatasi serviks, presentasi
31 dan penurunan bagian terendah, kondisi
membrane dan menilai adanya disproporsi janin
– panggul atau tidak.
Memantau kemajuan persalinan dengan
32 menggunakan partograf atau alat lain yang
serupa serta mendokumentasikannya
Memberikan dukungan fisik, psikologis serta
33 mempromosikan persalinan normal pada
perempuan dan keluarga
Memfasilitasi kehadiran pemdamping selama
34
persalinan dan kelahiran
Memberikan hidrasi, nutrisi yang adekuat dan
35 kenyamanan non farmakologi selama persalinan
dan kelahiran
Memantau kandung kemih dan melakukan
36
kateterisasi jika ada indikasi
Mengidentifikasi ketidak normalan saat
persalinan dan melakukan intervensi yang
37
dibutuhkan serta melakukan rujukan dengan
tepat
Menstimulasi atau augmentasi kontraksi uterus
38
dengan cara non farmakologi
Memberikan anestesi lokal perineum ketika
39 melakukan episiotomy atau penjahitan
perineum; jikadiperlukan
40 Melakukan episiotomy jika diperlukan
Melakukan maneuver tangan pada kelahiran
41
presentasi puncak kepala
Melakukan maneuver tangan pada kelahiran
42
dengan presentasi muka dan bokong
43 Menjepit dan memotong tali pusat
Melakukan penanganan segera pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan (misal: prolaps
talipusat, malpresentasi, distosia bahu dan
44
gawat janin) untuk menyelamatkan janin
sebelum dilakukan tindakan medis atau
melakukan rujukan
Memeriksa dan melakukan maneuver lilitan
45
talipusat pada leher bayi saat kelahiran
46 Melakukan manajemen fisiologis kala III
Melakukan manajemen aktif kala III:
- Memeriksa adanya bayi kedua
- Memberikan uterotonika dalam 1 menit
setelah kelahiran bayi
47
- Melakukan peregangan talipusat
terkendali
- Melakukan massase uterus setelah
kelahiran plasenta
48 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput
Melakukan masase fundus uteri untuk
49
menstimulasi kontraksi uterus
Menyediakan lingkungan yang aman bagi ibu
50 dan bayi dalam melakukan bounding
attachment
Mengukur dan mencatat jumlah pengeluaran
51
darah pervaginam
52 Memeriksa laserasi vagina dan serviks
53 Melakukan penjahitan episiotomi

Kode pengisian penilaian :

Nilai 4 = mampu melakukan secara mandiri
Nilai 3 = sudah mampu melakukan tetapi membutuhkan sedikit bantuan
Nilai 2 = sudah mampu melakukan tetapi dengan bantuan orang lain
Nilai 1 = belum mampu melakukan sesuai komponen penilaian

Rekomendasi Mitra Bestari RSIA Samudra Husada Magetan :

1 = Disetujui
2 = Disetujui dengan catatan
3 = Tidak disetujui