PANDUAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

TANGERANG SELATAN
2022
 BAB I
DEFINISI

1. Peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff Bylaws) adalah kebijakan yang
mengatur tata kelola klinik untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di RSIA
Bunda ciputat.
2. Rumah Sakit adalah Rumah sakit ibu dan anak bunda ciputat.
3. Komite keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme staf keperawatan dan
kebidanan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi.
4. Klien adalah perseorangan, keluarga, kelompok, atau masyarakat yang menggunakan jasa
Pelayanan Keperawatan.
5. Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi Keperawatan, baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan dan telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih aktif.
6. Bidan adalah seseorang Bidan adalah seseorang yang lulus dari pendidikan bidan sesuai
dengan peraturan perundang –undangan dan telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
yang masih aktif.
7. Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu kiat keperawatan
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok atau masyarakat baik sehat maupun sakit.
8. Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya
untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat
dirinya.
9. Praktik keperawatan adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh perawat dalam bentuk
asuhan keperawatan.
10. Kredensial (Credentialing) adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan/kebidanan
untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis dan status jenjang karir
perawat/bidan (clinical privilege) menjalankan tindakan medis / keperawatan tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu yang meliputi
pengumpulan porto folio, evaluasi diri (self evaluation) dan uji kompetensi.
11. Rekredensial (Re-Credentialing) adalah proses reevaluasi terhadap staf keperawatan yang
telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan
klinis tersebut.untuk suatu periode tertentu
12. Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertugas untuk melakukan kredensial
yang meliputi tahapan review, verifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen
sebagai bahan rekomendasi kepada kepala RS untuk menetapkan Penugasan Klinis untuk
membuat Surat penugasan Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.
13. Kewenangan klinis (Clinical Prevelige) adalah uraian intervensi keperawatan/kebidanan
yang dilakukan oleh staf keperawatan/kebidanan sesuai dengan area prakteknya.
14. Surat Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah surat yang diterbitkan oleh Kepala
RSIA Bunda ciputat terhadap staf keperawatan di RSIA Bunda ciputat untuk melakukan
 asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya
15. Mitra bestari (Peer Group) adalah kelompok staf keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala sesuatu yang terkait dengan profesi
keperawatan dibawah naungan PT. Bundamedik
16. Asesor adalah seseorang yang memiliki kualifikasi yang relevan dan kompeten untuk
melaksanakan asesmen kompetensi.
17. Log Book adalah alat bukti untuk mengukur pencapaian kegiatan pelatihan yang harus
diikuti oleh perawat dan bidan sesuai target kompetensi setiap jenjangnya
18. Catatan kegiatan pelatihan adalah alat bukti untuk mengukur pencapaian kegiatan
pelatihan yang harus diikuti oleh perawat dan bidan sesuai target kompetensi setiap
jenjangnya
 BAB II
RUANG LINGKUP

LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan di rumah sakit dan
merupakan komponen yang menentukan kualitas pelayanan suatu rumah sakit karena staf
keperawatan merupakan jumlah terbesar dari tenaga kesehatan di Rumah Sakit dan sebagai
profesi yang berhubungan langsung dengan klien dan keluarganya setiap saat. Undang undang 44
tahun 2009 tentang rumah sakit menyiratkan bahwa Tugas dan tanggung jawab RS untuk
menjaga keselamatan klien di rumah sakit. Keselamatan klien dapat diwujudkan apabila perawat
mempunyai kemampuan sebagai perawat professional yang dapat memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan profesional. Untuk ini diperlukan
tenaga keperawatan yang memiliki kompetensi yang selalu dipertahankan dan dikembangkan
sesuai area tanggung jawabnya.
Salah satu upaya Rumah Sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya untuk
menjaga keselamatan pasiennya dan menjaga kualitas pelayanan adalah dengan menjaga standar
profesi dan kompetensi para perawat yang melakukan tindakan medis dan / Keperawatan
terhadap pasien di Rumah Sakit. Hal ini sesuai dengan amanat Peraturan Mentri Kesehatan RI
nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit, bahwa semua asuhan
keperawatan dan kebidanan yang dilakukan di Rumah Sakit dilakukan atas surat penugasan klinik
di Rumah Sakit. Rumah Sakit mengatur agar setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
terhadap pasien hanya dilakukan oleh perawat yang benar – benar kompeten.
Persyaratan kompetensi ini meliputi dua komponen (1) komponen kompetensi keprofesian yang
terdiri dari pengetahuan, ketrampilan dan perilaku professional; dan (2) komponen kesehatan
yang meliputi kesehatan fisik dan mental. Walaupun seorang perawat telah mendapatkan
pendidikan selama kuliah, namun Rumah Sakit wajib melakukan verifikasi kembali kompetensi
seseorang untuk melakukan tindakan perawat dalam lingkup spesialisasi tersebut, hal ini dikenal
dengan istilah kredensial.
Proses kredensial ini dilakukan dengan dua alasan utama. Alasan pertama, banyak faktor yang
mempengaruhi kompetensi setelah seseorang mendapatkan pendidikan. Perkembangan ilmu
dibidang keperawatan untuk suatu tindakan medi dan / Keperawatan tertentu sangat pesat,
sehingga kompetensi yang diperoleh dapat berubah sewaktu waktu, bahkan dapat dianggap
sebagai tindakan yang tidak aman bagi pasien. Alasan kedua, kesehatan seseorang dapatsaja
menurun akibat penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan
tindakan medis yang dilakukan. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelayakan
kesehatan baik fisik maupun mental. Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis tersebut oleh
rumah sakit disebut sebagai mekanisme Re-credentialing, dan hal ini dilakukan demi keselamatan
pasien. Tindakan verifikasi kompetensi ini juga dilakukan pada profesi lain untuk keamanan.
Perawat dinyatakan kompeten melalui suatu proses kredensial yang dilakukan oleh komite
keperawatan.
Demi dan keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mengambil langkah langkah
pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui mekanisme kredensial yang
dilaksanakan oleh komite keperawatan. Kredensial atau rekredensial dapat menjamin perawat
kompeten dalam melaksanakan tugasnya memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan
menjamin keselamatan pasien pada setiap tindakan keperawatan atau kebidanan yang
dilakukannya. Berdasarkan latar belakang diatas, perlu dibuat Panduan kredensial perawat dan
bidan RSIA Bunda ciputat.
TUJUAN
Tujuan Umum
Panduan ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamatan pasien melalui
mekanisme kredensial perawat di RSIA Bunda ciputat.
Tujuan Khusus
a. Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-kredensial bagi tenaga perawat di RSIA
Bunda ciputat.
b. Memberikan panduan bagi komite Keperawatan untuk menyusun jenis – jenis kewenangan
klinis (clinical privilege) bagi setiap Perawat yang melakukan tindakan medis / Keperawatan
di RSIA Bunda ciputat
c. Memberikan panduan bagi kepala rumah sakit untuk menerbitkan kewenangan klinis (clinical
privilege) bagi setiap Perawat untuk melakukan tindakan medis/Keperawatan di RSIA Bunda
ciputat.
d. Meningktkan profesionalisme dan akuntabilitas tenaga Keperawatan di RSIA Bunda ciputat.
e. Meningkatkan reputasi dan kredibilitas perawat dan institusi rumah sakit dihadapan pasien,
penyandang dana, dan stake holder rumah sakit lainnya.
f. Menumbuh kembangkan motivasi para profesional keperawatan untuk selalu menempuh
dan menambah pengetahuan serta kompetensi dengan sesuai dengan laju pertumbuhan
IPTEK.
g. Sebagai alat pembinaan dan pengembangan jangka panjang bagi para profesional
keperawatan, guna memanfaatkan kompetensi penyelenggaraan asuhan keperawatan.
h. Adanya kesamaan persepsi berbagai pihak tentang profil kompetensi keperawatan dan area
praktek keperawatan di RSIA Bunda ciputat sesuai level jenjang karir.
i. Bahan dalam menentukan job deskripsi perawat berdasarkan area praktik keperawatan.
j. Bahan dalam mengidentifikasi job mapping, rekrutmen, seleksi, orientasi, pembinaan dan
pengembangan SDM keperawatan berdasarkan jenjang karir perawat.

DASAR HUKUM
Dasar hukum yang mendasari proses kredensial profesi keperawatan di RSIA Bunda ciputat
adalah:
1. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 148 tahun 2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1464 Tahun 2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 17 tahun 2013 tentang perubahan 148 ijin praktek
keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit
9. Peraturan menteri kesehatan RI No 40 tahun 2017 tentang pengembangan jenjang karir
profesional perawat klinis

PERANAN KOMITE KEPERAWATAN SUB KOMITE KREDENSIAL PERAWAT RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK BUNDA CIPUTAT
Komite keperawatan memiliki peran sentral dalam mekanisme kredensial para perawat
karena tugas utamanya menjaga profesionalisme tenaga perawat dan melindungi pasien rumah
sakit untuk hal hal yang berkaitan dengan tindakan medis dan / keperawatan. Ketua komite
keperawatan bekerjasama dengan sub komite kredensial membentuk panitia adhoc yang berguna
menyeleksi dan melakukan proses kredensial dan re kredensial terhadap perawat di rumah sakit.
Evaluasi setiap 3 tahun dilakukan oleh panitia kredensial untuk mengetahui perkembangan secara
skill maupun attitude seorang perawat.
Setiap keputusan yang diambil akan dilakukan persetujuan langsung oleh Kepala Rumah
Sakit. Lingkup kerja komite keperawatan dan sub komite kredensial ini langsung dibawah
pengawasan kepala Rumah Sakit. Setiap kegiatan yang dilakukan harus mendapatkan persetujuan
secara tertulis oleh kepala Rumah Sakit. Harapan yang ingin dicapai dari panitia ini adalah
membantu kepala Rumah Sakit dalam hal ini rumah sakit mendapatkan tenaga perawat yang
professional dan berkualitas prima. Rumah sakit melalui komite keperawatan menerapkan
berbagai kompetensi yang harus dimiliki oleh setiap petugas kesehatan, dalam hal ini adalah
Perawat. Penetapan dari komite dan disetujui oleh kepala rumah sakit menjadikan tenaga
keperawatan di RSIA Bunda ciputat secara tertulis mempunyai kewenangan klinis keperawatan.
RUANG LINGKUP
a. Menetapkan metode dan alur kredensial dan asesmen kompetensi
b. Menetapkan instrumen kredensial dan asesmen
c. Melaksanakan kredensial dan rekredensial dan asesmen
d. Melakukan analisa, evaluasi rekomendasi hasil kredensial dan asesmen kompetensi
e. Melaporkan hasil kredensial asesmen kompetensi
f. Membuat rekomendasi kewenangan klinis

SASARAN
1. Kredensial
a. Seluruh perawat/bidan rawat inap dan rawat jalan di lingkungan RSIA Bunda ciputat.
b. Kredensial dilakukan pada setiap perawat baru, dimulai saat calon perawat mengikuti
proses seleksi dan setelah dinyatakan dapat bergabung dengan RSIA Bunda ciputat.
c. Proses kredensial diakhiri dengan asesmen kompetensi sebelum perawat menyelesaikan
masa orientasi tiga bulan.
d. Kredensial dilakukan untuk menetapkan jenjang kompetensi dan mendapatkan Surat
Penugasan Kerja Klinik (SPKK)/Clinical Privillage Keperawatan

2. Re-Kredensial
Seluruh perawat/ bidan rawat inap dan rawat jalan di lingkungan RSIA Bunda ciputat yang
akan meningkatkan jenjang kompetensinya sesuai dengan panduan pola jenjang kompetensi
yang berlaku di RSIA Bunda ciputat.
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses utama kredensial ditujukan untuk mengendalikan kewenangan melakukan tindakan

keperawatan yang terinci (delination clinical privilege) bagi setiap tenaga perawat. Kredensial
dilakukan pada waktu proses seleksi perawat-bidan dan pertama kali untuk memberikan
pertimbangan kepada Kabid keperawatan, selanjutnya setelah 3 bulan sebelum perawat-bidan
akan diangkat menjadi karyawan, kembali dilakukan kredensial. Kemudian dilakukan rutin
kredensial tiap 3 tahun. Pada dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan
pasien, sambil tetap membina kompetensi seluruh perawatdi rumah sakit. Dengan demikian
jelaslah bahwa komite keperawatan dan staf keperawatan memegang peranan penting dalam
proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk setiap tenaga keperawatan.
Tata Laksana Kredensial Staf Keperawatan di Rumah Sakit
3.1 Tahap Pertama : Permohonan Kredensial
Setiap perawat mengajukan permohonan kepada kepala rumah sakit untuk melakukan
tindakan keperawatan. Perawat tersebut mengisi beberapa formulir yang disediakan Rumah
Sakit, antara lain daftar kewenangaan klinik keperawatan yang ingin dilakukannya sesuai
dengan bidang keahliannya. Perawat tersebut memilih tindakan keperawatan yang tertera
dalam formulir daftar tindakan keperawatan tersebut dengan cara menceklis.
Staf perawat mengisi formulir rincian kewenangan klinis dengan menulis angka 1 sampai
dengan 4 di kolom permohonan sesuai dengan kode yang diajukan.

Kode untuk Perawat :

1 Kompeten sepenuhnya
2 Memerlukan supervise
3 Tidak dimintakan kewenanganya karena diluar kompetensi
4 Tidak dimintakan kewenanganya karena fasilitas tidak tersedia

Syarat – syarat tersebut meliputi mengisi Form permohonan STR, SIPP, Sertifikat kompetensi,
ijasah pendidikan, dan Loog Book. Setelah formulir lengkap rumah sakit menyerahkan
kepada komite keperawatan untuk ditindak lanjuti Staf perawat mengajukan permohonan
kewenangan klinis kepada Kepala Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah Sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung.

3.2 Tahap Kedua : Verifikasi berkas oleh Komite Keperawatan, Mitra Bestari dan
Panitia Adhoc
Semua staf keperawatan yang memohon permintaan kredensial di lakukan verifikasi
berkas oleh Komite Keperawatan. Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial akan
 melakukan kajian terhadap formulir daftar kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon. Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panitia adhoc
dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper). Kemudian Susun jadwal kredensial.

3.3 Tahap Ketiga : Proses Kredensial

Setelah dilakukan verifikasi berkas oleh komite keperawatan dan sudah ditentukan
jadwal Kredensial maka dilakukan proses kredensial meliputi: Uji tulis dan uji praktek.
Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen kompetensi: kognitif,
afektif, Psikomotor, Perilaku etis, Kompetensi fisik dan Kompetensi mental / prilaku.
Mitra Bestari melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap staf keperawatan sesuai dengan kode yang tersedia. Kemudian
mitra bestari mencatumkan persetujuan pada kolom rekomendasi yang tersedia.
Kode untuk Mitra Bestari :
1 Disetujui berwenang penuh
2 Disetujui dibawah supervise
3 Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

3.4 Tahap Keempat : Rekomendasi Kewenangan Klinik

Komite keperawatan bersama sub komite kredensial dan panitia Adhoc mendiskusikan
Setiap permohonan kewenangan Klinik yang diminta oleh perawat. Melalui intern
keperawatan ini diputuskan kewenangan klinik keperawatan yang diberikan kepada
setiap perawat. Rekomendasi kewenangan klinik ini diberikan ke Kepala RSIA Bunda
ciputat.

3.5 Tahap Kelima : Penerbitan Surat Penugasan

Kepala Rumah Sakit menerbitkan surat penugasan kepada perawat pemohon
berdasarkan rekomendasi tesebut. Kepala rumah sakit dapat saja meminta komite
keperawatan untuk mengkaji ulang rekomendasi tersebut bersama pihak manajemen
rumah sakit bila dianggap perlu. Surat penugasan tersebut dilampirkan dengan
Rancangan Kewenangan Klinik (RKK) yaitu daftar sejumlah kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan keperawatan bagi perawat yang memohon.

Kewenangan Klinik
Daftar kewenangan klinis perawat dapat dimodifikasi setiap saat. Seorang perawat dapat saja
mengajukan tambahan kewenangan klinis yang tidak dimiliki sebelumnya dengan mengajukan
permohonan kepada kepala rumah sakit. Selanjutnya komite keperawatan akan melakukan
proses kredensial khusus untuk tindakan tersebut, dan akan memberikan rekomendasinya
kepada kepala rumah sakit. Namun sebaliknya, kewenangan klinis tertentu dapat saja dicabut,
baik untuk sementara atau seterusnya karena alasan tertentu seperti akan diuraikan pada bab
berakhirnya kewenangan klinis. Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan (clinical
appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala rumah sakit.
Surat penugasan untuk setiap perawat memiliki masa berlaku untuk tiga tahun. Pada akhir masa
berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan rekredensial ini lebih
sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena
rumah sakit telah memiliki informasi setiap perawat yang melakukan tindakan keperawatan
dirumah sakit tersebut. Penerbitan ulang surat penugasan (reappointment). Surat penugasan
dapat berakhir setiap saat bila perawat tersebut dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan
tindakan keperawatan tertentu. Walaupun seorang perawat pada awalnya telah memperoleh
kewenangan klinis untuk melakukan tindakan keperawatan tertentu, namun kewenangan itu
dapat dicabut oleh rumah sakit berdasarkan pertimbangan komite keperawatan.
Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu tersebut didasarkan pada kinerja
profesi dilapangan, misalnya perawat yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik
maupun mental. Selain itu, pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi
kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite
keperawatan. Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali
bila perawat tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam hal kewenangan klinis tertentu
seorang perawat diakhiri, komite keperawatan akan meminta subkomite peningkatan mutu
profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar merekomendasikan kepada kepala
rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.

Tata Laksana Rekredensial Staf Keperawatan di Rumah Sakit

Apabila masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf
keperawatan telah habis masa berlakunya, staf keperawatan yang bersangkutan diduga
melakukan kelalaian terkait tugas dan kewenangannya, staf keperawatan yang bersangkutan
diduga terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental, maka sub komite kredensial komite
keperawatan dapat melakukan rekredensial pada staf keperawatan tersebut.
Dalam proses rekredensial, Subkomite Kredensial dapat memberikan rekomendasi:
Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan, Kewenangan klinis yang bersangkutan
ditambah, Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi, Kewenangan klinis yang bersangkutan
dibekukan untuk waktu tertentu, Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi,
Kewenangan klinis yang bersangangkutan diakhiri. Subkomite Kredensial wajib melakukan
pembinaan profesi melalui mekanisme pendampingan (proctoring) bagi staf keperawatan yang
kewenangan klinisnya ditambah atau dikurangi
Kredensial Pada Perawat Baru
Kredensial pada perawat baru dilakukan untuk memastikan bahwa pelamar kerja adalah benar
seorang lulusan tenaga keperawatan dan memiliki kemampuan dasar keperawatan. Selain itu
untuk menetapkan tingkat jenjang karir karyawan. Proses kredensial akan memberikan gambaran
dasar kemampuan perawat-bidan untuk persiapan pembimbingan oleh clinical mentor.

1. Perawat baru atau perawat tanpa pengalaman kerja

a. Kredensial awal di lakukan oleh HC dan kabid keperawatan dengan pengecekan dokumen
kredensial meliputi : ijazah akademi terakhir, STR yang masih berlaku, sertifikat pelatihan
sesuai kompetensi dan sertifikat pelatihan (3 tahun terakhir)
b. Setiap perawat baru mengikuti orientasi kelas dan unit kerja keperawatan selama 1
bulan
- Orientasi umum oleh HC
- Orientasi khusus oleh keperawatan
c. Selama masa orientasi / magang, perawat / bidan yang bersangkutan diberikan surat
keputusan masa orientasi di bawah supervise yang dikeluarkan oleh HC / komite.
- Untuk D3 orientasi selama 6 – 12 bulan kemudian daapat mengajukan asesmen
kenaikan jenjang karir PK 1
- Untuk Ners selama orientasi 6 bulan untuk jenjang karir PK 1
d. setiap 3 bulan masa magang, perawat akan dilakukan evaluasi penilaian kinerja yang di
nilai oleh kepala ruang yang diteruskan kabid keperawatan sebagai evaluasi awal.
e. Setelah dilakukan asessmen oleh asesor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan di
SK kan oleh kepala RS / direktur maka perawat baru yang telah dinyatakan kompeten
dapat diajukan kenaikkan jenjang karir dan diteruskan untuk dilakukan kredensialingoleh
ketua komite keperawatan.
f. Peserta mengajukan untuk dilakukan kredensial dengan mengisi formular usulan
kredensial (form aplikasi permohonan kredensialing) kepada kepala bidang keperawatan.
g. Selanjutnya ketua komite keperawatan menugaskan kepada subkomite kredensialing
kepada perawat/bidan yang bersangkutan.
h. Perawat/bidan yang telah selesai masa magang mengisi formular usulan kredensial awal
dan formular rincian kewenangan klinis (clinical previleges checklist).
 i. Sub komite kredensial Bersama mitra bestari / panitia adhock melakukan proses
kredensialing kepada perawat / bidan yang bersangkutan.
j. Sub komite kredensial membuat laporan seluruh proses kredensial dan hasil penentuan
kewenangan klinis kepada ketua komite untuk dilanjutkan kepada Direktur.
k. Hasil kredensial berupa rekomendasi kewenangan klinis meliputi penugasan klinis secara
mandiri dan / supervise :
- Kompetensi yang masih supervise menjadi tanggung jawab kepala ruang untuk
dilakukan supervise dan penilaian selama di ruang pelayanan keperawatan,
subkomite kredensial memberikan feedback kepada perawat/bidan yang
bersangkutan
- Apabila dalam rekomendasi ketua sub komite kredensial disetujui, maka ketua
komite keperawatan mengajukan surat rekomendasi kepada direktur RS untuk
dibuatkan surat penugasan klinis.
l. Direktur menandatangani surat penugasan klinis yang direkomendasikan oleh ketua
komite keperawatan.
m. Selanjutnya surat penugasan kewenangan klinis diserahkan kepada kepala bidang
keperawatan.
2. Perawat baru dengan pengalaman kerja
a. HC dan kepala bidang keperawatan melakukan identifikasi tingkat jenjang karir
berdasarkan masa kerja yang telah dimiliki perawat tersebut : ijazah akademi terakhir,
STR yang masih berlaku, sertifikat kompetensi / surat penugasan klinis sebelumnya,
sertifikat pelatihan lainnya.
b. Setiap perawat baru mengikuti orientasi kelas dan unit kerja keperawatan selama 1 bulan
1) Orientasi umum oleh HC
Meliputi kegiatan : caring, BLS, PPI, Orientasi umum
2) Orientasi khusus oleh keperawatan
Kegiatan oleh divisi keperawatan meliputi 12 KDK
c. Selama masa orientasi / magang, perawat / bidan yang bersangkutan diberikan surat
keputusan masa orientasi dibawah supervise yang dikeluarkan oleh HC / Komite
 Untuk D3 : masa orientasi selama 3-6 bulan kemudian dapat mengajukan
asesmen kenaikkan jenjang karir untuk menyesuaikan dengan jenjang karir
sebelumnya
 Untuk Ners : masa orientasi selama 3 – 6 bulan kemudian dapat mengajukan
asessmen kenaikkan jenjang karir untuk menyesuaikan dengan jenjang karir
sebelumnya
d. Setiap 3 bulan masa magang, perawat akan dilakukan evaluasi penilaian kinerja yang di
nilai oleh kepala ruang yang diteruskan kabid keperawatan sebagai evaluasi awal.
e. Setelah dilakukan asessmen oleh asesor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan di
SK kan oleh kepala RS/Direktur maka perawat baru yang telah dinyatakan kompeten
dapat diajukan kenaikkan jenjang karir dan diteruskan untuk dilakukan kredensialing oleh
ketua komite keperawatan
f. Peserta mengajukan untuk dilakukan kredensial dengan mengisi formular usulan
kredensial (form aplikasi permohonan kredensialing) kepada kepala bidang keperawatan.
 g. Selanjutnya ketua komite keperawatan menugaskan kepada sub komite kredensial untuk
melakukan kredensialing kepada perawat/bidan yang bersangkutan.
h. Perawat / bidan yang telah selesai masa magang mengisi formular usulan kredensial awal
dan formular rincian kewenangan klinis (clinical previleges checklist)
i. Subkomite kredensial Bersama mitra bestari/panitia adhock melakukan proses
kredensialing kepada perawat / bidan bersangkutan
j. Subkomite kredensial membuat laporan seluruh proses krednsial dan hasil penentuan
kewenangan klinis kepada ketua komite untuk dilanjutkan kepada direktur
k. Hasil kredensial berupa rekomendasi kewenangan klinis meliputi penugasan klinis secara
mandiri dan / atau supervise :
 Kompetensi yang masih supervise menjadi tanggung jawab kepa ruang untuk
dilakukan supervise dan penilaian selama di ruang pelayanan keperawatan,
subkomite kredensial memberikan feedback kepada perawat/bidan bersangkutan
 Apabila dalam rekomendasi ketua subkomite kredensial disetujui, maka ketua
komite keperawatan mengajukan surat rekomendasi kepada Direktur RS untuk
dibuatkan surat penugasan klinis
l. Direktur menandatangani surat penugasan klinis yang direkomendasikan oleh ketua
komite keperawatan.
m. Selanjutnya surat penugasan kewenangan klinis diserahkan kepada kepala bidang
keperawatan.

ALUR KREDENSIAL PERAWAT / BIDAN BARU

3. Kredensialing untuk perawat rotasi dan mutasi

a. Kepala bidang keperawatan melakukan identifikasi terhadap kebutuhan jenjang karir
perawat dan kebutuhan pelayanan di unit
b. Kepala bidang keperawatan melakukan identifikasi kepada perawat atau bidan yang
memiliki potensi untuk perkembangan karir atau pelayanan
c. Dilakukan asessmen untuk menilai kemampuan atau potensi perawat tersebut
sebelum perawat tersebut ditempatkan diunit yang baru
Catatan :
  Perawat yang datap di rotasi pada unit yang memiliki karakteristik berbeda
(contoh dari umum ke unit khusus /intensive) adalah perawat pra PK, PK I, PK
II
 Perawat dengan jenjang karir PK III bisa dilakukan rotasi dengan karakteristik
yang sama (conton antar unit khusus / intensive)
d. Perawat yang dirotasi / mutase sebaiknya mendapatkan pelatihan sesuai dengan
asessmen untuk mengurangi kesenjangan terhadap kompetensi.
e. Selama masa rotasi / mutase, perawat / bidan yang bersangkutan diberikan surat
keputusan masa rotasi/mutase dibawah supervise yang dikeluarkan oleh HC/Komite
f. Setelah 3 bulan masa rotasi / mutase, perawat akan dilakukan evaluasi penilaian
kinerja yang dinilai oleh kepala ruang yang diteruskan kabid keperawatan sebagai
evaluasi awal
g. Setelah dilakukan assesmen oleh asesor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan
di SK kan oleh kepala RS/Direktur maka perawat baru yang telah dinyatakan kompeten
dapat diajukan kenaikkan jenjang karir dan diteruskan untuk dilakukan kredensiali oleh
ketua komite keperawatan.
h. Peserta mengajukan untuk dilakukan kredensial dengan mengisi formulir usulan
kredensial (form aplikasi permohonan kredensialing) kepada kepala bidang
keperawatan.
i. Selanjutnya ketua komite keperawatan menugaskan kepada sub komite kredensial
untuk melakukan kredensialing kepada perawat/bidan yang bersangkutan.
j. Perawat / bidan yang telah selesai masa magang mengisi formular usulan kredensial
awal dan formular rincian kewenangan klinis (clinical previleges checklist
k. Subkomite kredensial Bersama mitra bestari/panitia adhock melakukan proses
kredensialing kepada perawat / bidan bersangkutan
l. Subkomite kredensial membuat laporan seluruh proses krednsial dan hasil
penentuan kewenangan klinis kepada ketua komite untuk dilanjutkan kepada direktur
n. Hasil kredensial berupa rekomendasi kewenangan klinis meliputi penugasan klinis
secara mandiri dan / atau supervise :
 Kompetensi yang masih supervise menjadi tanggung jawab kepa ruang untuk
dilakukan supervise dan penilaian selama di ruang pelayanan keperawatan,
subkomite kredensial memberikan feedback kepada perawat/bidan bersangkutan
 Apabila dalam rekomendasi ketua subkomite kredensial disetujui, maka ketua
komite keperawatan mengajukan surat rekomendasi kepada Direktur RS untuk
dibuatkan surat penugasan klinis
m. Direktur menandatangani surat penugasan klinis yang direkomendasikan oleh ketua
komite keperawatan.

E. Standar kompetensi yang dilakukan dalam kredensial:

1. Standart Kompetensi Perawat Baru
a. Kompetensi Soft Skill Perawat
1) Pengetahuan perawat-bidan terhadap etik dan disiplin profesi
 Bagaiamana melakukan komunikasi terapeutik kepada pasien
 Bagaimana hubungan perawat dengan pasien
  Bagaimana hubungan perawat-keluarga pasien
 Bagaimana hubungan perawat dengan dokter dan tenaga
kesehatan lain.
 Bagaimana perawat berpenampilan saat bekerja
 Etik perawat : Veracity, confidential, justice, beneficience, malficience,
respect to the person
2) Kemampuan pengetahuan perawat-bidan
 Kemampuan mengerjakan asuhan keperawatan (ada contoh
kasus)
 Kemampuan menghitung cairan dan tetesan infus
 Kemampuan menghitung berat badan normal
 Kemampuan melakukan pengkajian nyeri
 Pengetahuan tentang APD
 Memberikan bantuan hidup dasar (BTCLS)
3) Kemampuan pengetahuan khusus bidan
 Melakukan resusitasi neonates
 Melakukan pemeriksaan abdomen / leopold
 Melakukan pemantauan HIS
 Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta
 Melakukan pengukuran DJJ menggunakan Doppler
 Melakukan pemeriksaan dalam panggul

b. Kompetensi Hard Skill perawat

Kemampuan melakukan tindakan keperawatan dasar hanya mengobservasi:
a. Memandikan
b. Kebersihan mulut
c. Perawatan kuku
d. Merapihkan tempat tidur pada pasien tirah baring
e. Membantu eliminasi
f. Mengatur posisi tidur
g. Membantu mobilisasi (membantu latihan fisik sederhana)
h. Monitoring TTV, intake-output
i. Pemasangan infus
j. Pemberian obat
k. Pengambilan sample darah vena
l. Pengukuran vital sign

2. Standart kompetensi untuk perawat dengan pengalaman kerja

a) Identifikasi tingkat jenjang karir berdasarkan masa kerja yang telah dimiliki
perawat tersebut.
b) Identifikasi standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jenjang tersebut
c) Lakukan persiapan asesmen kompetensi sesuai tingkat jenjang karir yang
telah di identifikasi
3. Standar kompetensi Untuk Perawat Mutasi
 a) Identifikasi tingkat jenjang karir yang telah dimiliki perawat tersebut di RS
Bunda sebelumnya.
b) Identifikasi apakah perawat ditempatkan pada area klinik yang sama atau
ada perbedaan.
Jika perawat ditempatkan pada area klinik yang sama:
a) Lihat surat kewenangan klinis yang terakhir dimiliki oleh perawat tersebut.
b) Identifikasi apakah ada perbedaan target kompetensi antara RS Bunda
sebelumnya dengan sekarang (lihat adanya target kompetensi spesifik).
c) Jika tidak ada perbedaan maka surat kewenangan klinis dari RS Bunda
sebelumnya hanya diperbaharui sesuai RS Bunda tempat perawat bekerja
sekarang.
d) Jika ada perbedaan maka lakukan kredensial terhadap standar kompetensi
tersebut dan persiapkan perawat untuk mengikuti proses asesmen
kompetensi
4. Mekanisme proses kredensial
Kerdensial pada proses perawat baru dilakukan pada saat orientasi keperawatan
yang dilakukan oleh Diklat Keperawatan bekerjasama dengan asesor dan CI perawat
diruangan.

F. PENILAIAN LOG BOOK KOMPETENSI PERAWAT-BIDAN

Log Book adalah alat bukti untuk mengukur pelaksanaan dan pencapaian target
unit kompetensi pada setiap jenjang karir perawat dan bidan. Log Book berisi
dokumentasi bukti kesesuaian pelaksanaan dan pencapaian target unit kompetensi
pada setiap jenjang karir perawat-bidan. Pelaksanaan kesesuaian yang dimaksud
adalah hasil observasi konsistensi pelaksanaan standar prosedur operasional (SPO)
yang mendasari setiap unit kompetensi yang di persyaratkan.
Setiap perawat - bidan memiliki satu Log Book yang berisi standar target
pencapaian dari setiap unit kompetensi yang menjadi persyaratan sesuai jenjang karir
masing-masing. Log Book menjadi milik perawat-bidan selama menjadi karyawan di
Bunda dan selama proses penilaian kompetensi. Log Book harus selalu dibawa oleh
perawat-bidan pada saat bekerja terutama pada saat dilakukan penilaian. Log Book
dipersiapkan sesuai dengan jenjang karir dan unit kerja perawat-bidan yang
berkaitan.
Adapun mekanisme penilaian Log Book adalah sebagai berikut:
1. Penilaian Log Book dilakukan oleh Penanggung Jawab atau perawat dengan satu
level PK di atasnya.
2. Periode penilaian Log Book dilakukan selama periode evaluasi jenjang karir setiap
3 tahun.
3. Penilaian uraian kompetensi yang menjadi standar pencapaian dilakukan dengan
metode observasi. Observasi dilakukan untuk melihat kesesuaian pelaksanaan
setiap tahapan standar prosedur operasional (SPO) terkait dengan uraian
kompetensi yang akan di nilai. SPO yang dipergunakan di buat dalam bentuk
format Check list untuk memudahkan proses penilaian.
 4. Setiap perawat-bidan perlu merencanakan waktu penilaian bersama dengan
kepala ruang perawatan. Kemudian kepala ruang akan berkoordinasi dengan
clinical mentor / asesor untuk pelaksanaan penilaian Log Book.
5. Setiap perawat - bidan diwajibkan mencapai target pada setiap unit kompetensi
yang dipersyaratkan.

G. PENILAIAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN (CONTINUES PROFESSIONAL DEVELOPMENT)

Pelatihan berbasis kompetensi disebutkan juga sebagai pengembangan
profesional berkelanjutan merupakan salah satu pendekatan penyelenggaraan
pelatihan kerja yang mengacu kepada standar kompetensi kerja sesuai kebutuhan
organisasi. Program pelatihan berbasis kompetensi untuk perawat-bidan di RSIA
Bunda ciputat. Diselenggarakan secara terpadu oleh bagian Diklat yang secara
langsung dibimbing dan di awasi oleh instruktur dan atau perawat-bidan yang
kompeten di bidangnya. Pelatihan diselenggarakan dengan berorientasi pada
keluaran (output dan outcome) yang pelaksanaannya bergantung pada kecepatan dan
keaktifan masing-masing peserta dalam menyelesaikan unit kompetensi yang menjadi
persyaratan sesuai jenjang karir masing-masing. Metode yang dilakukan membantu
perawat-bidan untuk menguasai pengetahuan, keterampilan dan sikap sehingga
mereka mampu menunjukkan hasil kerja sesuai standar kompetensi. Dalam proses
pelatihan berbasis kompetensi peranan instruktur / pembimbing teknis berfungsi
sebagai fasilitator dan supervisor. Bukti pencapaian pendidikan dan pelatihan di
dokumentasikan ke dalam buku catatan pencapaian pelatihan (Training Record).
Catatan kegiatan pelatihan adalah alat bukti untuk mengukut pencapaian program
pendidikan dan pelatihan-pelatihan yang harus diikuti oleh perawat dan bidan sesuai
target kompetensi setiap jenjangnya. Catatan kegiatan pelatihan berisi dokumentasi
bukti bahwa perawat-bidan telah mengikuti dan dinyatakan kompeten setelah
mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang menjadi persyaratan pada setiap
jenjang karir perawat-bidan sesuai dengan persyaratan pelatihan perawat-bidan telah
mencapai target unit kompetensi pada setiap jenjang karir perawat-bidan. Setiap
perawat-bidan memiliki satu buku catatan pencapaian pelatihan (training record).
Catatan pencapaian pelatihan (training record) menjadi milik perawat-bidan selama
menjadi karyawan di RSIA Bunda ciputat dan selama proses penilaian kompetensi.
Catatan pencapaian pelatihan (training record) harus selalu dibawa oleh perawat-
bidan pada saat mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan. Catatan pencapaian
pelatihan (training record) dipersiapkan sesuai dengan jenjang karir dan unit kerja
perawat-bidan yang berkaitan.
Adapun mekanisme penilaian catatan pencapaian pelatihan (training record) adalah
sebagai berikut:
a. Dokumentasi catatan pelatihan dilakukan Diklat
b. Periode pencapaian pendidikan dan pelaihan yang dipersyaratkan dilakukan
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam rangka menunjang keberhasilan penerapan proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinis diperlukan dukungan seperangkat dokumentasi yang meliputi:
A. Standar prosedur operasional / SPO kredensial
Sebagai acuan perawat dalam melaksanakan tugas sesuai dengan standar yang sudah di
tentukan.
B. Formulir aplikasi kredensial (Dokumen terlampir)
semua proses kredensial dan rekredensial harus tercatat dan di simpan dalam file masing-
masing dalam data karyawan
 BAB V
PENUTUP

Kredensialing perawat merupakan suatu system untuk menilai kompetensi perawat dan
profesionalisme sesuai dengan kewenangan klinisnya. Salah satu upaya meningkatkan
kompetensi adalah meningkatkan kemampuan hard skill dan soft skill, jenjang karir yang jelas,
dan system reward. Karir diartikan sebagai suatu jenjang yang di pilih oleh individu untuk dapat
memenuhi kepuasan kerja, sehingga pada akhirnya akan memberikan kontribusi terhadap bidang
profesi yang dipilihnya.
Komite keperawatan mempunyai tujuan mempertahankan dan mengembangkan
frofesionalisme perawat sehingga mampu dan berwenang memberikan asuhan keperawatan di
rumah sakit.
Dalam melaksanakan kewenangan klinis, perawat perlu memiliki surat penugasan klinis.
Surat penugasan klinis ini berlaku sampai 3 tahun. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan
tersebut rumah sakit harus melakukan rekredensial. Surat penugasan dapat berakhir setiap saat
bila di nyatakan tidak kompeten. Kewenangan klinis untuk melakukan Tindakan tertentu dapat di
cabut berdasarkan pertimbangan komite keperawatan berdasarkan kinerja profesi di lapangan.
Kewenangan klinis yang di cabut tersebut dapat diberikan Kembali bila dianggap telah pulih
kompetensinya. Setelah dilakukan pembinaan oleh sub komite pengembangan mutu frofesi / sub
komite etik.
 FORMULIR
PENGAJUAN KREDENSIALING / REKREDENSILING PERAWAT

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data Pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat
ini.
a. Data Pribadi Identitas Perawat
Nama lengkap :
Nomor induk karyawan :
NIP :
Tempat / tgl lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon / E-mail : Rumah : kantor :
Hp : E-mail :

b. Data Pendidikan (hanya di isi dengan Pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Nama Lembaga Pendidikan :
Jurusan / Program : DIII Keperawatan Ners
Tahun lulus Pendidikan :
Nomor Ijazah :
c. Data pekerjaan sekarang
Unit kerja :
Tanggal join :
Jabatan dan tahun :
Bekerja di RS :
(lengkap dengan tahun)
Level kompetensi (*) : Pra PK / PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V
No STR : Berlaku s.d
No SIPP : Berlaku s.d

d. Status Kredensialing yang diusulkan (berikan cek list pada salah satu kotak)
Kredensial pemulihan kewenangan

Rekredensial

Bagian 2 : program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD)

Tuliskan pelatihan yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis
yang diajukan
Jenis pelatihan (seminar/workshop) Institusi Tahun Bukti (nomor
Penyelenggara surat
sertifikat /
surat tugas /
SK)
Bagian 3 : Informasi kredensialing individu
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya tidak
Ket. Tanggal :
b. Apakah anda memiliki SK yang menjelaskan jenjang karir anda sebagai perawat manajer ?
jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan.
Ya tidak
Ket tanggal :
c. Apakah jenjang karir anda dikurangi : Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam
dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak
benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Unit Kerja :

Tangerang Selatan, ………………………..

Pemohon,

(…………………………………………………)

Mengetahui
PJ unit kerja Kepala Bidang Keperawatan

(………………………………………) (…………………………………………………………
 FORMULIR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
NO:…../KOMKEP/RS……./…/…….

A. IDENTITAS PERAWAT / BIDAN

Nama lengkap :
Tempat /tgl lahir :
Jenis kelamin :
NIP :
Nomor STR :
Nomor SIPP :
Kualifikasi
Pendidikan :D3keperawatan/Ners/D3kebidanan/D4kebidanan/Profesi bidan*
PK /BP :PraPK/PK 1/PK 2/ PK 3/ PK 4/ PK 5/ BP 1/ BP 2/ BP 3/ BP 4/ BP 5*
Jabatan fungsional :perawat pelaksana/bidan pelaksana / PJ shift/ PJ Unit kerja *
(*) coret yang tidak perlu, contoh: perawat

B. PROSES KREDENSIAL
Isi dengan tanda ceklist (√)
No KOMPONEN KREDENSIAL HASIL KETERANGAN
YA TIDAK
1 Portofolio
1.1. FC Ijazah
 1.2. FC STR
1.3. FC SIPP
1.4. sertifikat pelatihan 12 KDK
1.5. FC sertifikat pelatihan BTCLS
2 Kewenangan klinis (terlampir)

C. HASIL KREDENSIAL
1. Semua kewenangan yang di usulkan sebagai perawat klinik / bidan praktisi 1 (satu)
dapat diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area kamar operasi
2. Kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
a. Kewenangan klinis semua point dapat diberikan dan dilaksanakan sesuai lampiran
RKK (*)
b. Kewenangan klinis poin …………………, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan
bimbingan (*)
c. Kewenangan klinis poin ……………….., belum dapat diberikan dan tidak boleh
dilaksanakan dalam praktik keperawatan (*)
(*) coret yang tidak perlu, contoh : perawat

NOTE :
Tangerang Selatan, …………………………… 2022

PERAWAT PEMOHON MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui

KETUA KOMITE KEPERAWATAN SUB KOMITE KREDENSIAL

Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
 MEMO INTERNAL
NO : ………../KOMKEP/RS ……………/………/2022

Kepada Yth :
Dari : Ketua Komite Keperawatan
Perihal : Pengajuan rekomendasi SPK
Lampiran : 1 berkas RKK PK….

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua Komite Keperawatan
Dengan ini mengajukan rekomendasi pemberian kewenangan klinis kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………………………………………
Kualifikasi : perawat klinik ….. / bidan praktisi …..

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai rincian kewenangan klinis keperawatan PK …. / BP …..
Berlaku mulai ……………….. sampai dengan ………………….
Demikian pengajuan rekomendasi kewenangan klinis ini.

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : …………………
Ketua komite keperawatan

(…………………………………………)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ………………..

N0:……………./KEP/DIR/RS…………/……../……….
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT ……………………………………

Menimbang : a. Bahwa setiap pasien harus dilayani oleh perawat/bidan

yang telah memiliki kewenangan klinis
b. Bahwa kewenangan klinis harus ditetapkan dalam
keputusan penugasan klinis untuk dilaksanakan oleh yang
bersangkutan demi menjamin mutu dan keselamatan
pasien
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
Rumah Sakit ………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan : NAMA : …………………………………
NIP : ………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………….
KUALIFIKASI : ………………………………….
BERLAKU : ………………… SD …………
PERTAMA : Rincian kewenangan klinis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikkan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
DIREKTUR RS ………………………………..

Dr. ………………………………………….

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ………………….
NOMOR …/KEP/DIR/RS ………………./V/2022
TENTANG PENUGASAN KLINIS PERAWAT

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………..
Jenjang karir : ………………………………………………..
NO KOMPETENSI MANDIRI KOMPETENSI DIBAWAH
SEPENUHNYA SUPERVISI