DATA PASIEN :

Umur 37 Tahun 0 Bulan 0 Hari

Penanggung Biaya Pasien Umum / Pribadi

Jenis Kelamin Perempuan

Tanggal Mendapatkan
2023-01-10
Pelayanan

RINCIAN KEJADIAN :

1.Tanggal Dan Waktu

2023-01-10 10:10:00
Insiden

2.Insiden tertusuk jarum

dr rathi sedang jahit perineum pasien partus, jarum sehabis dipakai suntik obat lidocain
3.Kronologis Insiden di taruh di meja instrumen, saat akan mengambil jarum ternyata tertusuk, kondisi jarum
tidak tertutup.

4.Jenis Insiden Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)

5.Insiden Terjadi Pada

Pasien Yang Akan Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
Melakukan Pelayanan

6.Dampak Insiden
Cedera Ringan
Terhadap Pasien

7.Probabilitas Mungkin(1-2 tahun/kali)

8.Orang Pertama Yang

Karyawan ( 1 )
Melaporkan Insiden

9.Insiden Menyangkut
Lain – lain ( kamar bersalin )
Pasien :

10.Tempat Insiden Dalam Gedung Fasyankes (unit VK )

11.Unit / Departemen terkait

Lain-lain ( kamar bersalin )
Penyebab Insiden

12.Tindakan Lanjut Yang

1. di bilas dengan air mengalir 2. lapor tim PPI dan dr jaga IGD 3. Cek kondisi, hasil dan
Dilakukan Segera Setelah
RM pasien 4. observasi ku post tertusuk jarum
Kejadian, Dan Hasilnya

13.Tindak Dilakukan Oleh Dokter

14.Apakah kejadian Insiden

Yang Sama Pernah Terjadi Ya
Pada Pelayanan Lain?

Langkah/Tindakan Apa
Yang Telah Diambil Pada
Pelayanan Tersebut
semua jarum yang sdh terbuka hrs ditutup dengan teknik recap
Untuk Mencegah
Terulangnya Kejadian Yang
Sama?

Grading

HASIL INVESTIGASI :

1.Tipe Insiden Dan Sub

Kecelakaan
Tipe Insiden

Cedera (injury) ( )
2.Tipe Harm

A. Asuhan pelayanan/Care Management Problem (CMP)

    dokter tertusuk jarum saat jahit perineum
3.Masalah
B. Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
    jarum terbuka
 A. Penyebab Langsung
    tidak menggunakan teknik recap dalam menutup jarum
4.Penyebab Insiden
B. Akar Masalah
    belum sosialisasi teknik penutupan jarum

5.Orang Yang Terlibat

Sebagai Penyebab Tenaga Medis, Dokter, Dokter Spesialis
Langsung Insiden

6.Proses / Fase Pelayanan

pelayanan di dalam Gedung fasyankes
Saat Terjadi Insiden

FAKTOR STAF
7.Faktor-Faktor Kontributor   2. Faktor Kinerja / PerformanceKesalahan Tehnis dalam Penatalaksanaan
(Berdasarkan Fisik dan Keterampilan
   b. Kesalahan Tehnis dalam Penatalaksanaan (Berdasarkan aturan/prosudure)
    2. Aturan/ Prosudure yang tidak sesuai

a. Untuk Pasien :
    Lain-lain ( di cek rekam medis dan kondisi pasien )

b. Untuk Fasyankes :
8.Faktor Mitigasi
    Lain-lain ( sosialisasi teknik penutupan jarum dengan teknik recap )

c. Untuk Faktor Penyebab Terkait :

    Faktor pengendalian infeksi

9.Cara Mendeteksi Insiden Berasal dari Laporan insiden

10.Dampak Pada
Lain-lain
Fasyankes

memberikan pelatihan cara menutup jarum suntik dengan teknik recap, tidak dengan 2
11.Rekomendasi
tangan

12.Tindakan Yang Akan

1. observasi ku 2. lapor sesuai alur 3. memberikan therapi bila di perlukan
Dilakukan

a. Kepada Pasien :
    Lain-lain ( tidak ada )
13.Tindakan Perbaikan
b. Kepada Fasyankes :
    Lain-lain

a. Untuk Pasien :
    Lain-lain ( semua pasien trimester 3 wajib di lakukan pemeriksaan HIV dan HBSAG )

b. Untuk Petugas :
    Pelatihan
14.Tindakan Untuk
Mengurangi Resiko
c. Untuk Fasyankes :
    Meningkatkan budaya keselamatan

d. Untuk Faktor Penyebab Terkait :

    Pemantauan