PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Di Indonesia pada bulan Juni s/d Agustus 2006 PERSI, KKPRS, KARS dan
Departemen Kesehatan, bekerja sama dengan Becton Dikinson melakukan sosialisasi
program keselamatan pasien di 12 kota dan 461 RS. Dimana RS menjadikan Keselamatan
Pasien sebagai prioritas di berbagai RS
Rumah sakit menjadikan berbagai program keselamatan pasien sebagai program RS
seperti program penfendalian infeksi di RS dengan program hand hygiene; juga upaua
penerapan 7 langkah keselamatan pasien, Standar Keselamatan Pasien. Disamping itu juga
upaya mendorong staf RS dalam pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan
pemahaman definisi kejadian serta risk grading matriks.
Program keselamatan pasien difokuskan untuk menurunkan insiden dan kejadian yang
mendukung meningkatnya keselamatan pasien. Dimana peningkatan keselamatan pasien akan
mengakibatkan menurunnya insiden, yang secara langsung juga akan berdampak selaras
dengan meningkatkan mutu pelayanan RS
B. TUJUAN
B.1. Tujuan Umum
a. Melakukan belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien
b. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan maupun
insidens lainnya
c. Mencegah terjadinya insidens yang sama
d. Meningkatkan Keselamatan Pasien.
b. Eksternal
a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit.
Pan/KMP/03/Rev.00 1
C. DEFINISI
1. Keselamatan adalah bebas dari bahaya atau risiko
2. Keselamatan pasien adalah suatu keadaan dimana pasien bebas dari harm/ cidera yang
seharusnya terjadi atau cidera yang potensial terkait dengan pelayanan kesehatan
3. Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asihan pasien lebih
aman. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
4. Hazard atau bahaya adalah suatu keadaan atau perubahan/tindakan yang dapat
meningkatkan risiko pada paseian
5. Harm/Cidera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Adapun yang termasuk harm/
cidera adalah penyakit, cidera fisik/ psikologis/sosial, penderitaan, cacat dan
kematian
6. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi cidera yang seharusnya tidak terjadi
7. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) : kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang tidak terjadi karena “pencegahan“ (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan)
8. Kejadian Tidak Cidera : kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai
pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis, pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat atau “peringanan“ (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan
yang mengakibatkan Cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
10. Kejadian sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “
terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang salah,
dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Yang termasuk kejadian
sentinel : Kematian tidak terduga atau kehilangan fungsi utama secara permanen dan
tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakit; Salah
lokasi, salah prosedur , salah pasien operasi; penculikan bayi atau bayi dipulangkan
dengan bukan orang tuanya.
Pan/KMP/03/Rev.00 2
11. Laporan insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian yang menimpa pasien
dibagi menjadi internal untuk ke Direktur RS dan eksternal ke KKP-PERSI
12. Analisis penyebab masalah / RCA adalah metode evaluasi terukur untuk identifikasi
akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
13. Medication error atau kesalahan pelayanan obat adalah kegagalan dalam proses
pengobatan yang menimbulkan atau memaparkan bahaya pada penderita.
Pan/KMP/03/Rev.00 3
BAB II
RUANG LINGKUP
Pan/KMP/03/Rev.00 4
BAB III
TATA LAKSANA
A. PELAPORAN INSIDEN
Identifikasi insidens yang akan diinvestigasi, dimana alasan suatu insidens harus
diinvestigasi secara detail adalah masalah serius, membahayakan pasien/RS, masalah
potensial untuk pembelajaran dalam unit. Metode identifikasi risiko yang dikembangkan
adalah sistem pelaporan insidens yang terstruktur. Hal ini membuat staf perduli akan bahaya /
potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan insiden penting karena
merupakan awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
Sistem pelaporan insiden meliputi alur pelaporan dan prosedur pelaporan yang
disosialisasikan pada seluruh karyawan. Seluruh insidens harus dilaporkan termasuk yang
tidak menyebabkan Cidera pada pasien akibat ada yang menyadari dan mencegah terjadinya
insiden.
Adapun alur pelaporan insiden adalah sebagai berikut: Apabila terjadi insiden, maka
dalam 1x24 jam laporkan kepada Kepala Unit Kerja terkait. Kepala Unit kemudian mengisi
Laporan Insiden Keselamatan Pasien hingga ditentukan gradingnya. Laporan diserahkan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan ditindak lanjuti dan dilaporkan ke Direktur
Utama. Setiap 1 tahun sekali, dilaporkan Ke KKP-PERSI.
Jenis Insiden yang dilaporkan antara lain :
1. KTD (Adverse Event)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cidera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
2. KTD
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang
muktahir.
3. KNC (Kejadian Nyaris Cidera/ Near Miss)
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai
pasien, tetapi Cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (misal : pasien
menerima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan).
Pan/KMP/03/Rev.00 5
4. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan
cidera yang terjadi sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan atau prosedur yang berlaku.
5. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
Suatu kejadian dimana akan menyebabkan cidera namun dapat dicegah sehingga tidak
terjadi cidera.
B. RISK GRADING
Penilaian matriks grading risiko adalah suatu metode kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya
1. Dampak dimana penilaiannya adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada Cidera sampai meninggal.
Pan/KMP/03/Rev.00 6
2. Probabilitas adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi
Tabel2. Penilaian Probabilitas
Level Frekuensi Keterangan
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
terjadi
2 Jarang terjadi Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi dalam 1-2 tahun
terjadi
4 Sering/ sangat Dapat terjadi beberapa kali dalam
mungkin setahun
5 Hampir terjadi Terjadi dalam minggu/bulan
Pan/KMP/03/Rev.00 7
Tabel 3. Risiko grading matriks
Dampak
Frekuensi/
Probabilitas Insignifikan Minor Moderate Major Catastrophic
1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi
Tiap Moderate Moderate High Extreme Extreme
minggu/bulan
5
Sering terjadi
(beberapa x/th) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
( 1-2 tahun /x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 tahun/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang
terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(> 5 tahun/x)
1
Pan/KMP/03/Rev.00 8
Tabel 4. Tindakan sesuai Tingkat dan pita risiko
Level/Bands Tindakan
Extrem Dilakukan RCA, paling lama 45 hari, dengan kajian
mendalam dan membutuhkan tindakan segera oleh Dewan
Direksi
High Dilakukan RCA, paling lama Dilakukan RCA, paling
lama 45 hari, dengan kajian mendalam dan
membutuhkan tindakan segera oleh Direksi terkait
Moderate Dilakukan investigasi sederhana, paling lama 2 minggu,
Kepala Bagian atau Dokter yang merawat melakukan
penilaian dampak ekonomi
Low Dilakukan investigasi sederhana, paling lama 1 minggu,
dapat diatasi dengan prosedur yang ada
Contoh :
pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS terjadi 2 tahun
yang lalu
Nilai dampak : 5 (cathastropic) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas: 3 (mungkin terjadi) 1-2 tahun/x
Skor risiko : merah (exteme)
Investigasi: RCA dengan fish bone analysis.
Pan/KMP/03/Rev.00 9
2. Kumpulkan data baik dari observasi, dokumentasi maupun interview
Dapat dengan observasi langsung dengan kunjungan untuk mengetahui posisi atau hal-
hal yang berhubungan dengan insiden, Dokumentasi untuk mengetahui apa yang
terjadi sesuai dengan data observasi dan inspeksi, interview untuk mengetahui kejadian
secara langsung.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
a. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
b. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
c. Mengorganisasi informasi
d. Memberikan petunjuk pada tim investigasi
e. Semua bukti yang berhubungan dengan insiden dikumpulkan segera: rekam
medis, hasil pemeriksaan yang berhubungan, dokumetasi dan formulir pelaporan
insiden, Kebijakan dan prosedur, integrated pathway yang berhubungan,
pernyataan dan observasi, interview dengan yang terlibat insiden, bukti fisik,
daftar staf yang terlibat, informasi kondisi yang mempengaruhi insiden (contoh :
pergantian jaga, ada atau tidaknya staf yang terlatih).
3. Petakan kronologi kejadian melalui : timeline, Time person grid atau narasi
kronologis
Sangat membantu dengan memetakan dalam sebuah bagan.
a. Kronologi narasi : kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden.
Diceritakan berdasarkan tanggal dan waktu kejadian
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi
Digunakan untuk kejadian sederhana, dimana masalah dan kontribusinya
sederhana
b. Timeline: metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator menemukan bagian dalam proses dimana masalah
terjadi
Terdiri dari tanggal, waktu dan cerita kejadian asal, beserta masalah yang terjadi.
Berguna pada insidens yang berlangsung lama
c. Time person grids: memungkinkan untuk melacak gerak/ kehadiran orang sebelum
dan sesudah insiden
Dipakai jika dalam insidens melibatkan banyak orang, waktu dalam jangka waktu
pendek.
Cara: dengan membuat tabel, paling kiri daftar staf yang terlibat dan kolom berisi
waktu kejadian, baris dibawah diisi tempat kejadian.
Pan/KMP/03/Rev.00 10
4. Identifikasi masalah dengan brain storming
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan. Prinsip dasar:
a. Pelayanan yang menyimpang dari prosedur yang ditetapkan
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.
5. Analisis informasi dengan : 5 “WHY”, analisis perubahan, analisis penghalang,
fish bone analysis
a. 5” WHY”: tujuan untuk secara konstan bertanya mengapa melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi
Buat kolom efek dan tentukan penyebab dikolom sampingnya
b. Analisis perubahan : berguna untuk menganalisis proses yang tidak berjalan
sesuai dengan rencana, mencari dampak perubahan
Langkah : pelajari prosedur normal, petakan alur insiden yang terjadi
dibandingkan dengan yang normal dikolom1, bandingkan proses kolom1 dan 2
apakah ada perbedaan dan identifikasi apakah merupakan suatu masalah. Catat
akar masalah.
c. Analisis penghalang : untuk mengidentifikasi penghalang mana yang seharusnya
untuk mencegah insiden dan mengapa penghalang gagal, serta penghalang apa
yang efektif untuk mencegah insiden terulang kembali.
Type barier :
1. Barier fisik: misalnya bar code
2. Natural barier: misalnya : diagnosa MBO oleh 2 dokter dan tunggu 6 jam
3. Human action barier: pengecekan mark site
4. Administrative barrier: SOP supervisi dan training, pengecekan obat oleh 2
orang dan diberikan paraf
Langkah: kolom pertama diisi penghalang yang sudah ada, kolom kedua
dituliskan apakah penghalang berfungsi dan ketiga mengapa penghalang
terabaikan.
d. Fish bone analysis
Dilakukan pada yanag kompleks penyebabnya dicaari dari faktor pasien, individu,
komunikasi, team dan sosial, faktor organisasi dan strategi, kondisi kerja dll.
Pan/KMP/03/Rev.00 11
F. Sosialisasi dari RCA
Merupakan upaya menginformasikan hasil RCA yang ada kepada seluruh unit kerja
sehingga meminimalkan kejadian yang sama terulang kembali. Hasil dari RCA akan
disosialisasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ke Kepala Unit/Bagian
melalui hasil notulen, dan penyampaian kepada staf unit/bagian oleh Kepala Unit/bagian
melalui rapat bulanan dengan hasil ditulis di notulen rapat.
RCA akan ditindaklanjuti oleh Kepala Unit/Bagian.
Pan/KMP/03/Rev.00 12
BAB IV
DOKUMENTASI
A. DASAR KEBIJAKAN
1. Standar Akreditasi Nasional Rumah Sakit 2012
2. Kebijakan PMKP RSUD Kota Semarang.
3. Setiap insiden wajib dibuat laporan insiden dan dilaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
Pan/KMP/03/Rev.00 13
D. SISTEM PELAPORAN
1. Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu pada Buku Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
– PERSI
2. Hal yang dilaporkan
a. Kejadian Nyaris Cidera
Adalah KNC yang terjadi 3x berurutan dalam 1 bulan, atau bulan berikutnya
wajib dibuat RCA.
b. Kejadian Potensial Cidera
c. Kejadian Tidak Diharapkan
d. KTD yang Tidak Dapat Dicegah
e. Sentinel Events (Kejadian Sentinel)
f. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
3. Waktu pelaporan :
b. Setiap terjadi Kejadian dibuat laporan insiden serta rencana tindak lanjut
dilaporkan sesuai dengan alur pelaporan dengan jangka waktu yang telah
ditentukan (grading biru/ hijau 2x24 jam) ke kepala Bagian/ruang dan grading
kuning/merah maksimal 45 hari ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Rekapitulasi tabel assesment resiko setiap bulan dilaporkan kepala Bagian/ruang
ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien .
d. Risk register satu tahun sekali
Pan/KMP/03/Rev.00 14
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(Internal dan Eksternal)
Pan/KMP/03/Rev.00 15
Jenis RS :
RS Umum
RS Khusus
RSIA RS Paru
RS Mata RS Orthopedi
RS Jantung RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya …………………………………………
Kelas RS
A B C D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya
setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......
II. DATA PASIEN
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
……………………………………………….………………………………….....
……………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Pan/KMP/03/Rev.00 16
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
Pan/KMP/03/Rev.00 17
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cidera Irreversibel / Cidera Berat
Cidera Reversibel / Cidera Sedang
Cidera Ringan Tidak ada Cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pan/KMP/03/Rev.00 19
Lampiran 2 : Alur pelaporan Insiden.
WAKTU /
KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
WAKTU/
STAF
YANG
TERLIBAT
IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Pan/KMP/03/Rev.00 22
1
ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
APAKAH
PROSEDUR YG
PROSEDUR YG TERDAPAT
DILAKUKAN
BUKTI
Pan/KMP/03/Rev.00 23
DLM PROSES
Pan/KMP/03/Rev.00 24
Lampiran 4 : Form RCA
MATERIAL /
MONEY MACHINE
MAN
JUDUL
RCA
Pan/KMP/03/Rev.00 25
Lingkungan METODE
Pan/KMP/03/Rev.00 26
Lampiran 5 :
Pan/KMP/03/Rev.00 27
LAPORAN INSIDEN
KLINIS
RSUD KOTA SEMARANG
TEMPEL LABEL PASIEN DISINI
Nomor Laporan : ________________
Pan/KMP/03/Rev.00 28
DOKTER PENANGGUNG JAWAB LOKASI KEJADIAN: LOKASI TEPAT
PASIEN :
Perusahaan: ______________________________
1. ______________________________________Spesialisasi: _____________________________________________
2. ______________________________________Spesialisasi: _____________________________________________
3. ____________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________
4. ____________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________
Tanggal Masuk RS: ……/……/..... Tanggal Insiden: ……/………/…... Waktu Kejadian: ……..
Tanggal Pelaporan: …………/.………/………..
Kronologi Kejadian (jika tidak cukup, dapat dilampirkan dalam form terpisah)
Pan/KMP/03/Rev.00 29
Usulan Tindakan Pencegahan dan Per baikan yang bersifat segera (usulan dari unit tempat kejadian terjadi):
Pan/KMP/03/Rev.00 30
Rujukan : Pasien Meninggal: Pemeriksaan Forensik:
Internal Eksternal Tidak Diperlukan Ya Tidak Ya Tidak
Pan/KMP/03/Rev.00 31
Status Kognitif: Tidak ada gangguan Gangguan ringan Gangguan sedang Gangguan berat
DIISI UNTUK JENIS INSIDEN OBSTETRI / NEONATAL :
Berat Badan Maternal:
Berat Badan Neonatus: ………………….gr
………………….kg
Gravida: …………………. Paritas: …………………. Usia Kehamilan: …………………. minggu
Apgar score (AS) @ 1 min:………… AS @ 5 min:……………. AS @ 10 min: ………………….
.………………………………………………………………………..................................................................................................................................
.………………………………………………………………………..................................................................................................................................
FAKTOR PENYERTA
lingkungan Peralatan: ..
………………………………………………………………………......................................................
Pan/KMP/03/Rev.00 33
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Implementasi Kontrol:
1. Regulasi (Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Kontrol Mekanik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Kontrol Lingkungan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Edukasi Staf/Pasien/Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain-lain:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pan/KMP/03/Rev.00 34
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan Khusus :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Insiden terkait pelayanan staf medis: Ya tidak (bila tidak, lanjutkan ke bagian berikut)
Staf Medis yang terlibat :
Anestesi Bedah Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obsgyn Intensivist Spesialisasi Lain
: ………………………. Umum
Nama Staf Medis yang Terlibat :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Staf Medis memilliki penugasan klinis: Ya tidak (bila tidak, lanjutkan ke bagian berikut)
Sanksi atas penugasan klinis: Pembatasan penugasan klinis , Pembekuan penugasan klinis sementara
Terminasi , Lain – lain ....................................................................................
Tanggal:………/………/……….
KMKP-RS : ……………...…………..……...…………….………… Paraf : ………………………….…………
Tanggal:………/………/……….
Direksi : ……………...…………..……...…………….……………… Paraf : ………………………….…………
Tanggal:………/………/……….
Ditetapkan di Semarang
Pada tgl 20 November 2015
Direktur RSUD
Pan/KMP/03/Rev.00 35
Dr.Susi Herawati
Pan/KMP/03/Rev.00 36