BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama dalam pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Ada berbagai program keselamatan pasien rumah sakit yang dapat dipilih, mulai dari
program hand hygiene, Program K3RS (keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan
bencana), inform consent, safe blood transfusion dan sebagainya. Dari beberapa program
tesebut diatas, diharapkan rumah sakit menerapkan keselamatan pasien dalam lingkup
kerangka kerja komprehensif. Dalam arti menerapkan upaya klasik seperti yang disebutkan
diatas juga menerapkan upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien, Standar
Keselamatan Pasien. Disamping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan insiden
keselamatan pasien (IKP) dan pemahaman taksonomi/klasifikasi keselamatan pasien.
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah
menekan/menurunkan insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC. Buku pedoman
pelaporan IKP Rumah Sakit Thursina ini disusun sebagai panduan petugas rumah sakit dalam
melakukan pelaporan insiden. Sehingga akan tercipta suatu sistem pelaporan yang baik di
Rumah Sakit. Thursina. Sistem pelaporan insiden yang baik diharapkan dapat menurunkan
insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC), meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Buku pedoman pelaporan IKP Rumah Sakit Thursina ini disusun berdasarkan Buku
Pelaporan IKP KKP rumah sakit Edisi 2 terbit tahun 2008. Dalam buku pedoman ini
dijabarkan mengenai Alur Pelaporan, Analisis Matrix Grading Risiko, Petunjuk Pengisian
Laporan IKP, serta Format Formulir Laporan IKP baik internal maupun external rumah sakit.

1. Tujuan
Tujuan Umum dari pelaporan insiden keselamatan pasien adalah menurunnya insiden
keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Tujuan Khusus dari pelaporan insiden keselamatan pasien adalah :
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah
sakit.
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalahnya.
c. Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.

1
 Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi:
a. Kematian yang tidak terduga yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (seperti, bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur dan salah pasien bedah
d. Bayi yang diculik atau yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.
Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi diatas, dibutuhkan evaluasi
dangan cara malakukan Root Couse Analisa RCA yangtelah ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan system atau tindakan dapat mencegah
dan mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali, maka rumah sakit harus
melakukan rancangan kembali dari proses atau mengambil tindakan-tindakan yang sudah
diperbaiki.sangat penting diketahui bahwa kejadian sentinel tidak selalu terkait dengan
kesalahan atau kcenderungan pada sesuatu kasus medical-legal
Jika di rumah sakit ditemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang diharapkan
segera lakukan analisi data secaraintensif untik menetukan dimanapaling baik untuk
melakukan perbaikan.secara khusus, analisa secara intensive dilakukan jika tingkat, pola atau
kecenderungan menyimpang signifikan dari: apa yang diharapkan, organisasi lain, dan standar
yang diakui. Rumah sakit juga menetapkan kejadian tidak diinginkan (KTD) yang perlu
dilakukan analisa:
a. Semua reaksi transfuse yang terjadi dirumah sakit
b. Semua kejadian salah obat, jika terjadi sesuai dengan definisi yang ditetapkan oleh
rumah sakit.
c. Semua kesalahan medis ( medical error) yang sigifikan jika terjadi sesuai dengan yang
ditetapkan rumah sakit
d. Semua ketidak cocokan ( discrepancy) antarandiagnosis pra dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
dalamkeadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
f. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak ( infection outbreak)

2. Definisi
Defenisi dari Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit. Thursina
terdiri dari :
a. Keselamatan Pasien/pasien safety adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard).
b. Bahaya/Hazard adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.

2
 1) Keadaan, adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
peristiwa keselamatan pasien, agen atau personal.
2) Agen, adalah suatu substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
c. Keselamatan pasien/pasien safety, adalah pasien bebas dari cidera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari cidera yang potensial akan terjadi (penyakit, cidera
fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian dan lain-lain), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
d. Keselamatan pasien rumah sakit/hospital pasien safety, adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
e. Cidera/harm, adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah:
penyakit, cidera, penderitaan, cacat, dan kematian.
1) Penyakit/disease, adalah disfungsi fisik atau psikis.
2) Cidera/injury, adalah kerusakan jaringan yang diakibatkan agen/keadaan.
3) Penderitaan/suffering, adalah pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan.
4) Cacat/disability, segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktivitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
f. Insiden keselamatan pasien (IKP)/patient safety incident, adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera/harm yang
tidak seharusnya terjadi.
g. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event, adalah suatu insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
h. Kejadian nyaris cidera (KNC)/Near Miss, adalah suatu insiden yang tidak
menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena keberuntungan
(misalnya : pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf

3
 lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau peringatan (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
i. Laporan insiden rumah sakit (internal), adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian
KNC atau KTD yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
j. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-rumah sakit (eksternal), adalah pelaporan
secara anonim dan tertulis ke KKP-rumah sakit setiap KTD atau KNC yang terjadi
pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusi oleh rumah
sakit.
k. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misal :
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
l. Analisis Akar Masalah/root cause analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekronstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa yang
diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.

4
 BAB II
PENGORGANISASIAN

A. TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

THURSINA
Setiap rumah sakit diwajibkan membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS), (Tim PMKP) yang ditetapkan oleh Kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan
keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit Thursina menetapkan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Thursina (Tim PMKP) sebagai wadah fungsional dalam
penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Keanggotaan Panitia PMKP terdiri dari unsur Direktur, Direksi Rumah Sakit, Satuan
Pemeriksa Internal, Komite Medis, Komite Etik dan Hukum, Kelompok Staf Medis, Komite
Keperawatan, Kepala Sub Bagian dan Koordinator Tim Kerja di Rumah Sakit Thursina. Tim
PMKP terdiri dari ketua tim, sekretaris, bendahara dan anggota tim dalam menjalankan
fungsinya. Tim PMKP bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Thursina.
Monitoring dan evaluasi kinerja PMKP rumah sakit dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit
Thursina.
Susunan pejabat dalam keanggotaan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Thursina, antara lain meliputi :
Ketua : Dokter (Ketua Satuan Pemeriksa Internal)
Sekretaris : Pejabat Kesekretariatan
Bendahara : Wakil Direktur Umum dan Keuangan Rumah Sakit
Anggota :
1. Wakil Direktur Pelayanan
2. Komite Medis
3. Komite Etik dan Hukum
4. Komite Keperawatan
5. Satuan Pemeriksa Interal
6. Kelompok Staf Medis
7. Kepala Keperawatan
8. Kepala Sub Bagian UGD
9. Kepala Sub Bagian Rawat Jalan
10. Kepala Sub Bagian Kamar Operasi
11. Kepala Sub Bagian VK dan KIA
12. Kepala Sub Bagian Rawat Inap
13. Kepala Sub Bagian Farmasi
14. Kepala Sub Bagian Gizi

5
 15. Kepala Sub Bagian Rekam Medis dan Pendaftaran
16. Kepala Sub Bagian Laboratorium
17. Kepala Sub Bagian Radiologi
18. Kepala Sub Bagian Sanitasi, Linen, K3 dan IPRS Rumah Sakit
19. Koordinator Tim Kerja RS. Thursina.

1. Tujuan pembentukan tim PMKP Rumah Sakit Thursina

Tujuan umum pembentukan Tim PMKP Rumah Sakit Thursina adalah memberikan
informasi dan acuan seluruh petugas pelayanan di Rumah Sakit Thursina dalam
melaksanakan program peningkatan mutu keselamatan pasien rumah sakit.
Tujuan Khusus pembentukan Tim PMKP adalah :
a. Terlaksananya program PMKP secara sistematis dan terarah.
b. Terlaksananya sistem pencatatan indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
dan pelaporannya.
c. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
d. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) dan kejadian nyaris cedera (KNC).
e. Meningkatnya mutu layanan Rumah Sakit Thursina.

2. Tugas dan tanggung jawab tim PMKP

Tim PMKP rumah sakit melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian
tugas yang ditetapkan. Uraian tugas Panitia PMKP rumah sakit adalah :
a. Membuat rancangan program PMKP rumah sakit.
b. Melaksanakan program PMKP pasien yang ditetapkan.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program PMKP.
d. Mengembangkan program PMKP di Rumah Sakit Thursina.
e. Mengusulkan kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit kepada Direktur.
f. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program PMKP
rumah sakit.
g. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit Thursina untuk
melakukan pelatihan internal tentang PMKP rumah sakit.
h. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data insiden keselamatan pasien serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran.
i. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data indikator PMKP rumah sakit.
j. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur rumah sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit.
k. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.

6
3. Tolak ukur kinerja tim PMKP
Monitoring dan evaluasi kinerja Tim PMKP dilakukan melalui beberapa tolak ukur
kinerja, antara lain:
a. Presentase pelaksanakan program PMKP rumah sakit.
b. Terlaksananya system pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
c. Terlaksananya sosialisasi dan pelatihan terkait program PMKP rumah sakit.
d. Adanya sistem pencatatan dan dokumentasi laporan insiden keselamatan pasien rumah
sakit.
e. Adanya dokumentasi penilaian indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
f. Terlaksananya analisa untuk setiap data insiden dan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
g. Adanya rekomendasi dan feed back untuk setiap insiden yang dilaporkan.
h. Adanya dokumentasi kegiatan Tim PMKP.

7
 BAB III
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis
dan dibuah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisis dan melibatkan orang-orang
yang paham tentang manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir
dalam metoda statistic. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggung jawab terhadap
proses atau hasil dari yang diukur. Mereka adalah orang yang mempunyai pengalaman klinis
atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan, yaitu para klinikus atau manajer atau
kombinasi keduanya. Dalam melakukan analisis dari proses maka diguanakan metoda dan
teknik-teknik statistic bila sesuai. Jadi, analisis data memberikan data umpan balik dari
manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu
klinik dan manajemen. Memahami statistic berguna untuk melakukan analisis data, terutama
dalam hal membuat interprestasi dari penyimpanan dan lalu memutuskan dimana perbaikan.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi
bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor
upaya pencegahan terjadinya kesalahan sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukan
investigasi selanjutnya. Ada beberapa hal yang perlu diketahui dalam pelaporan insiden
keselamatan pasien rumah sakit, antara lain:
a. Alasan pentingnya pelaporan insiden, adalah karena pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
b. Cara memulai prosesnya yaitu dengan dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit
meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.
c. Hal-hal yang harus dilaporkan, adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris terjadi.
d. Pembuat laporan, adalah semua staf rumah sakit yang pertama menemukan kejadian, atau
yang terlibat dalam kejadian.
e. Beberapa masalah yang dihadapi dalam laporan insiden adalah :
1) Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat.
2) Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
3) Laporan sering terlambat.
4) Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
f. Cara membuat laporan insiden yaitu membekali karyawan rumah sakit dengan pelatihan
mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur

8
 pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan,
pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.
g. Hubungan akreditasi dengan pelaporan insiden keselamatan pasien yaitu setiap rumah sakit
harus menerapkan standar keselamatan pasien yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang
terdapat dalam instrumen akreditasi administrasi dan manajemen, serta pelayanan medis.
Pelaporan insiden keselamatan pasien ini sifatnya wajib untuk dilakukan oleh setiap rumah
sakit baik internal maupun eksternal (ke KKP-Rumah Sakit).

A. Alur Pelaporan Insiden kepada Tim PMKP rumah sakit

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. (paling lambat
2 x 24 jam). Jangan Menunda Laporan!!!.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor.
Di Rumah Sakit Thursina atasan langsung yang dimaksud adalah Kepala Sub
Bagian Unit terkait, atau Penanggung Jawab Tim Unit Kerja terkait.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan (Pembahasan lebih lanjut ada di BAB III), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal
1 minggu.
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu.
Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis Akar Masalah (RCA)
oleh Tim PMKP, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis Akar Masalah (RCA)
oleh Tim PMKP, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan kepada ketua Tim PMKP.
7. Tim PMKP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakuakan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regarding.

9
 8. Untuk grade kuning/merah Tim PMKP akan melakukan Analisis Akar Masalah
(RCA). Setelah melakukan RCA, Tim PMKP akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa : petunjuk untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
9. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi Rumah
Sakit Thursina.
10. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
11. Masing-masing unit kerja membuat analisis dan trend kejadian yang dilaporkan
setiap bulannya dalam kegiatan laporan bulanan Rumah Sakit Thursina.
12. Monitor dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim PMKP, (bagan alur pelaporan
ada dalam lampiran pedoman ini).

B. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien kepadaTim komite keselamatan pasien

rumah sakit (KKP-rumah sakit).
1. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah (RCA) yang terjadi pada
pasien dilaporkan oleh Tim MKP (internal) atau pimpinan Rumah Sakit Thursina
kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-rumah sakit) dengan
mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien.
2. Laporan dikirim kepada KKP-rumah sakit melalui POS atau KURIR ke alamat:

Sekretariat KKP-RUMAH SAKIT

d/a Kantor PERUMAH SAKITI: Jl. Boulevard Artha Gading Blok
A-7 A No. 28,

Kelapa Gading Jakarta Utara 14240. Telp. (021) 45845303/304

10
 BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

A. DEFINISI
1. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
2. Dampak (consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
3. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
rumah sakit tersebut terjadi (table 2).

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/severity

TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Tidak signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
DAMPAK
Tidak ada cidera
Cidera ringan, misal luka lecet.
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
Cidera sedang, misal luka robek.
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
Cidera luas/berat, misal cacat, lumpuh.
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversible), tidak berhubungan
dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.

11
 Tabel 2. Penilaian Probabilitas/Frekuensi
TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat Jarang/Rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/Unlikely (> 2-5 tahun/kali)
3 Mungkin/Posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering/Almost certain (tiap minggu/bulan)

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko Untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands Risiko.

a. Skoring Resiko

SKOR RESIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor resiko :
Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko (tabel 3) :
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
b. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan.
c. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. Bands Resiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan
(tabel 4).

Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana.

Bands KUNING dan MERAH : investigasi komprehensif/RCA.
Warna bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan
nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan
Contoh:
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di Rumah Sakit Thursina
terjadi pada 2 tahun yang lalu.

Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.

Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu.
Skoring Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim).

12
 Tabel 3. Matriks Grading Risiko
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor
signifikan 2 3 4
1
Sangat sering terjadi
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi
2
Sangat jarang terjadi
(beberapa kali/thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi
1

Tabel 4. Tindakan sesuai tingkat dan Bands Risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim Dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
direktur.
High (tinggi) Risiko tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
dengan detail dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Top Manajemen.
Moderat (sedang) Risiko sedang Dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2 minggu, Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko.
Low (rendah) Risiko rendah Dilakukan investigasi sederhana paling lama
1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin.

13
 BAB V
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP) RUMAH SAKIT THURSINA

A. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal

1. Kode Rumah Sakit

Kode rumah sakit bersifat unik dan confidential. Setiap rumah sakit mendapatkan
kode khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKP-
rumah sakit. Kode rumah sakit didapatkan dengan cara : mengisi Form data rumah
sakit (lampiran 3) yang dapat diakses melalui http://www.inapatsafety-persi.or.id.
Kode rumah sakit akan dikirimkan melalui email atau SMS oleh KKP-rumah sakit.
2. Data Rumah Sakit
Data rumah sakit antara lain :
a. Kepemilikan rumah sakit dipilih salah satu sesuai dengan kepemilikan rumah
sakit.
b. Tipe rumah sakit dipilih salah satu sesuai tipe rumah sakit.
c. Kelas rumah sakit dipilih salah satu sesuai kelas rumah sakit. Untuk rumah sakit
swasta menyesuaikan misal rumah sakit pratama setara dengan rumah sakit kelas
D, rumah sakit madya setara rumah sakit kelas C dan seterusnya.
d. Kapasitas tempat tidur diisi jumlah tempat tidur dengan boks bayi.
e. Provinsi (lokasi rumah sakit) dipilih nama propinsi dimana lokasi rumah sakit
berada.
f. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-rumah sakit diisi tanggal saat laporan dikirim
via pos/kurir/e-report ke KKP-rumah sakit.

3. Data Pasien
Data pasien : Nama, Nomor RM, No Ruangan, hanya diisi di form laporan internal.
Nama Pasien : (diisi dengan nama inisial, missal : Tn. ES, atau NY, ES).
Ruangan : Diisi nama ruangan dan nomor ruangan, misal: Ruang Syuhada 14.
Data pasien : Umur, jenis kelamin, penanggung biaya, tanggal masuk rumah sakit
dan jam diisi di form laporan internal dan eksternal (lihat lampiran form laporan IKP).

14
4. Rincian Kejadian
Kejadian ini dirincikan dalam bentuk :
a. Tanggal dan waktu insiden : diisi tanggal dan waktu saat insiden terjadi. Buat
prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa, insiden harus
dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/shift jaga.
b. Insiden : diisi jenis insiden yang terjadi, misal : Pasien jatuh, salah identifikasi
pasien, salah pemberian obat, dan lain sebagainya.
c. Kronologis insiden : diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai
terjadinya insiden. Kronologi harus ditulis sesuai dengan kejadian sebenarnya,
bukan pendapat/asumsi pelapor.
d. Jenis insiden : pilih salah satu insiden keselamatan pasien : KTD KNC.
e. Orang pertama yang melaporkan insiden misal : petugas/keluarga pasien, tuliskan
nama dan atau identitas lainnya.
f. Kejadian terjadi pada, jika insiden terjadi pada pasien laporkan ke KKP-Rumah
Sakit. Jika terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung, dilaporkan kepada
internal tim K3 Rumah Sakit.
g. Insiden menyangkut pasien, pilih salah satu.
h. Tempat/lokasi : tempat pasien berada/dirawat.
i. Insiden sesuai kasus penyakit spesialisasi, pasien dirawat oleh spesialisasi? (pilih
salah satu). Bila dirawat oleh dokter umum maka isi pilihan lain-lain : umum. Bila
spesialisasi lebih dari satu (rawat bersama) pilih salah satu yang menyebabkan
insiden. Misal : pasien penyakit dalam dirawat bersama atau dikonsulkan ke
spesialis bedah, kemudian dilakukan tindakan pembedahan dan terjadi KTD,
maka penanggung jawab kasus adalah spesialis bedah.
j. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden; misal pasien DHF ke UGD,
diperiksa laboratorium, ternyata ada kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan.
Maka ditulis:
Insiden : Salah interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien
DHF.
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cidera).
Tempat Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus penyakit dalam.
Unit Penyebab : Laboratorium.
k. Akibat insiden pilih salah satu (lihat tabel matriks grading risiko).
l. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden, ceritakan penanganan/tindakan
yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang kembali.

15
 m. Tindakan dilakukan oleh, bila dilakukan oleh tim, maka sebutkan yang terlibat,
misalnya dokter, perawat. Bila dilakukan oleh petugas lain sebutkan, misal :
fisioterapi, analis, bidan dan lain-lain
n. Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain, jika ya maka lanjutkan
dengan mengisi pertanyaan dibawahnya.

5. Tipe Insiden
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : tipe insiden dan sub tipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini
(tabel 5)
Tabel 5. Tipe Insiden
TIPE
NO SUB TIPE INSIDEN
INSIDEN
1. Administrasi a. Proses a. Serah terima
Klinik b. Perjanjian
c. Daftar tunggu/antrian
d. Rujukan/konsultasi
e. Admisi
f. Keluar/pulang dari ranap/rumah
sakit
g. Pindah perawatan
h. Identifikasi pasien
i. Consent
j. Pembagian tugas
k. Respon terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah a. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
b. Tidak lengkap/inadekuat
c. Tidak tersedia
d. Salah pasien
e. Salah proses/pelayanan

2. a. Proses b. Skrening/pencegahan/medical check

up
c. Diagnosis/asesmen
d. Prosedur/pengobatan/intervensi
e. General car/management
f. Test/investigasi
g. Spesimen/hasil
h. Belum dipulangkan
(detention/restrain)
c. Masalah a. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
b. Tidak lengkap/inadekuat
c. Tidak tersedia
d. Salah pasien
e. Salah proses/pengobatan/prosedur
f. Salah bagian tubuh/sisi
3. Dokumentasi a. Dokumen a. Order/permintaan
terkait b. Chart/rekam
medis/assesmen/konsultasi
16
 c. Check list
d. Form/sertifikat
e. Instruksi/informasi/kebijakan/SOP
Label/stiker/indentifikasi
Bands/kartu
f. Surat/E-mail/Rekaman komunikasi
g. Laporan/hasil/images
b. Masalah a. Dukumen hilang/tidak tersedia
b. Terlambat mengakses dokumen
c. Salah dokumen/salah orang
d. Tidak
jelas/membingungkan/illegible/infor
masi dalam dokumen tidak lengkap
4. Infeksi a. Tipe Organisme a. Bakteri
Nosokomial b. Virus
(Hospital c. Jamur
Assosiated d. Parasit
Infection) e. Protozoa
f. Rickettsia
g. Prion (partikel protein yang
infeksius)
h. Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe/bagian a. Bloodstream
infeksi b. Bagian yang dioperasi
c. Abses
d. Pneumonia
e. Kanul IV
f. Protesis infeksi
g. Drain/tube urin
h. Jaringan lunak
5. Medikasi/caira a. Medikasi/cairan a. Daftar medikasi
n infus infus yang b. Daftar cairan infus
terkait
b. Proses a. Peresepan
penggunaan b. Persiapan/dispensing
medikasi/cairan c. Pemaketan
infus d. Pengantaran
e. Pemberian
f. Suply/pesan
g. Penyimpanan
h. Monitoring
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah obat
c. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
d. Salah formulasi/presentasi
e. Salah rute pemberian
f. Salah jumlah/kuantitas
g. Salah dispensing label/instruksi
h. Kontraindikasi
i. Salah penyimpanan
j. Ommited medicine or dose
k. Obat kadaluaRumah sakita
l. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)
6. Tranfusi a. Tranfusi a. Produk seluler
darah/produk darah/produk b. Faktor pembekuan (clithing)
17
 darah darah terkait c. Albumin/plasma protein
d. Imunoglobulin
b. Proses Tranfusi a. Test pre tranfusi
darah/produk b. Peresapan
darah terkait c. Persiapan/dispensing
d. Pengantaran
e. Pemberian
f. Penyimpanan
g. Monitoring
h. Presentasi/pemaketan
i. Suply/pesan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah darah/produk darah
c. Salah dosis/frekuensi
d. Salah jumlah
e. Salah label dispensing/instruksi
f. Kontraindikasi
g. Salah penyimpanan
h. Obat atau dosis yang diabaikan
i. Darah kadaluarsa
j. Efek samping (adverse effect)
7. Nutrisi a. Nutrisi yang a. Diet umum
terkait b. Diet khusus
b. Proses Nutrisi a. Peresepan/permintaan
b. Persiapan/manufaktur/proses
memasak
c. Suply/order
d. Presentation
e. Dispensing/alokasi
f. Pengantaran
g. Pemberian
h. Penyimpanan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah diet
c. Salah jumlah
d. Salah frekuensi
e. Salah konsistensi
f. Salah penyimpanan
8. Oksigen / gas a. Oksigen/gas Daftar oksigen/gas terkait
terkait
b. Proses a. Label silinder/warna kode/indeks
penggunaan pin
oksigen/gas b. Peresepan
c. Pemberian
d. Pengantaran
e. Suply/order
f. Penyimpanan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah gas
c. Salah rate/flow/konsentrasi
d. Salah mode pengantaran
e. Kontraindikasi
f. Salah penyimpanan
g. Gagal pemberian
h. Kontaminasi

18
9. Alat medis/alat a. Tipe alat Daftar alat medis/alat kesehatan
kesehatan medis/alat
kesehatan
b. Masalah a. Presentation/pemaketan tidak baik
b. Ketidaktersediaan
c. Inapropriate for task
d. Tidak bersih/tidak steril
e. Kegagalan/malfungsi
f. Dislodgement/miskoneksi/removal
g. User error
10. a. Perilaku pasien a. Tidak kooperatif
b. Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
c. Berisiko/sembrono/berbahaya
d. Masalah dengan penggunaan
substansi/abuse
e. Mengganggu (harrassment)
f. Diskriminasitif/berprasangka
g. Berkeliaran/melarikan diri
h. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b. Agression/assau a. Agresi verbal
lt b. Kekerasan fisik
c. Kekerasan seksual
d. Kekerasan terhadap mayat
e. Ancaman nyata
11. Jatuh a. Tipe jatuh a. Tersandung
b. Slip
c. Kolaps
d. Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan a. Velbed
saat jatuh b. Tempat tidur
c. Kursi
d. Strecher
e. Toilet
f. Peralatan terapi
g. Tangga
h. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12. Kecelakaan a. Benturan a. Kontak dengan benda/binatang
tumpul b. Kontak dengan orang
c. Hancur, remuk
d. Gesekan kasar
b. Serangan a. Cakaran, sayatan
tajam/tusukan b. Tusukan
c. Gigitan, sengatan
d. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian a. Benturan akibat ledakan bom
mekanik lain b. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme a. Panas yang berlebihan
panas b. Dingin yang berlebihan
f. Ancaman pada a. Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan b. Tenggelam atau hampir tenggelam
c. Pembatasan oksigen-kekurangan
tempat

19
 d. Confinement to oxygen-deficient
place
g. Paparan bahan a. Keracunan bahan kimia atau
kimia atau substansi lain
substansi lain b. Bahan kimia korosif
h. Mekanisme a. Paparan listrik/radiasi
spesifik lain b. Paparan suara/getaran
yang c. Paparan tekanan udara
menyebabkan d. Paparan karena grafitasi rendah
cedera
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam

13. Infrastruktur/b a. Keterlibatan a. Daftar struktur

angunan/benda struktur/bangun b. Daftar bangunan
lain yang an c. Daftar furnitur
terpasang tetap b. Masalah a. Inadekuat
b. Damaged/faulty/worn
14. Resource/mana a. Beban kerja
jemen manajemen
organisasi yang berlebihan
b. Ketersediaan/ke
adekuatan
tempat
tidur/pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d. Ketersediaan/ke
adekuatan staf
e. Organisasi/tim
f. Protokol/kebija
kan/SP
Ketersediaan
15. Laboratorium/ a. Pengambilan
patologi Transport
b. Sorting
c. Data entry
d. Processing
e. Verifikasi/valid
asi
f. Hasil

Contoh 1:
Insiden : Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe Insiden : Medikasi
Subtipe Insiden : Proses pemberian medikasi: salah pemberian, Masalah : salah rute
pemberian.

Contoh 2:
Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
20
Subtipe Insiden : Tipe jatuh : slip/terpeleset, keterlibatan saat jatuh : toilet.
Contoh 3:
Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden : Laboratorium
Subtype insiden : Hasil

6. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi

a. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana maupun investigasi komprehensif (RCA).
b. Penyebab insiden terbagi dua yaitu:
1) Penyebab langsung yaitu yang langsung berdampak terhadap pasien.
2) Akar masalah yaitu penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung.
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. (faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu).

Faktor Kontributor, Komponen dan Subkomponen diantaranya :

a) Faktor Kontributor Eksternal/diluar rumah sakit
KOMPONEN
1. Regulator dan ekonomi
2. Peraturan dan kebijakan Depkes
3. Peraturan nasional
4. Hubungan dengan organisasi lain.

b) Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi dan Manajemen 1. Struktur organisasi
2. Pengawasan
3. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan 1. Tujuan dan misi
2. Penyusunan fungsi manajemen
3. Kontrak servis
4. Sumber keuangan
5. Pelayanan informasi
6. Kebijakan diklat
7. Prosedur dan kebijakan
8. Fasilitas dan perlengkapan
9. Manajemen risiko
10. Manajemen K3
11. Quality improvement
Administrasi Sistim administrasi
Budaya Keselamatan 1. Attitude kerja
2. Dukungan manajemen oleh seluruh
staf

21
SDM 1. Ketersediaan
2. Tingkat pendidikan dan
keterampilan staf yang berbeda
3. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen training pelatihan/refreshing

c) Faktor Lingkungan Kerja

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain dan bangunan 1. Manajemen pemeliharaan
2. Penilaian ergonomik
3. Fungsionalitas
Lingkungan 1. Housekeeping
2. Pengawasan lingkungan fisik
3. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan/sarana/prasarana 1. Malfungsi alat
2. Ketidaktersediaan
3. Manajemen pemeliharaan
4. Fungsionalitas
5. Desain, penggunaan dan
maintenance

d) Faktor Kontributor : Tim

KOMPONEN
Supervisi dan konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan dan tanggung jawab
Respon terhadap pasien
SUBKOMPONEN
1. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
2. Cepat tanggap
1. Kesamaan tugas antar profesi
2. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
1. Kepemimpinan efektif
2. Jobdesc jelas
Dukungan pers terhadap insiden

e) Faktor Kontributor : Petugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kompetensi 1. Verifikasi kualifikasi
2. Verifikasi pengetahuan dan
keterampilan
Stressor fisik dan mental 1. Motivasi
2. Stressor mental : efek beban kerja
beban mental
3. Stressor fisik: efek beban kerja =
gangguan fisik

f) Faktor Kontributor : Tugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersediaan SPO 1. Prosedur peninjauan dan revisi SPO
2. Ketersediaan SPO
3. Kualitas informasi
4. Prosedur investigasi
Ketesediaan dan akurasi hasil test 1. Test tidak dilakukan
2. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil test
22
 Factor penunjang dalam validasi alat medis 1. Ketersediaan, penggunaan,
reliabilitas
2. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
SPO

g) Faktor Kontributor : Pasien

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multikomplikasi
Personal 1. Kepribadian
2. Bahasa
3. Kondisi sosial
4. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat 1. Riwayat medis
2. Riwayat kepribadian
3. Riwayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik

h) Faktor Kontributor Komunikasi

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Komunikasi verbal 1. Komunikasi antara staf junior dan
senior
2. Komunikasi antar profesi
3. Komunikasi antar staf dan pasien
4. Komunikasi antar unit bagian
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi

Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi, petugas fisioterapi adalah petugas
yang baru bekerja tiga bulan di Rumah Sakit Thursina, hasil investigasi ditemukan :
a. Penyebab langsung
Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer.
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat.
b. Akar penyebab masalah
Peralatan/sarana/prasarana : manajemen pemeliharaan/maintenance alat tidak ada.
Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi.
c. Rekomendasi/solusi bisa dibagi atas : jangka pendek, jangka menengah, dan jangka
panjang.

23
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan pedoman pelaporan insiden keselamatan

pasien Rumah sakit dilakukan oleh Tim PMKP. Monitoring dan evaluasi yang dilakukan
meliputi:

a. Ketersediaan formulir pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit di setiap bagian
di Rumah Sakit Thursina.
b. Pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan staf rumah sakit mengenai sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien rumah sakit. Hal ini ditunjukkan dengan adanya bukti sosialisasi dan
pelatihan, dapat berupa notulen, daftar peserta, dan lain sebagainya.
c. Kepatuhan staf rumah sakit dalam melaksanakan prosedur pelaporan insiden keselamatan
pasien.
d. Adanya bukti pencatatan, analisa, rekomendasi, dan umpan balik terhadap setiap insiden
keselamatan yang dilaporkan.

24
 BAB VII
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien ini dapat
menjadi acuan bagi staf Rumah Sakit Thursina untuk melaksanakan sistem pelaporan dan
analisis di Rumah Sakit. Thursina. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu
pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama dikemudian hari.

25
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir laporan insiden ke Tim PMKP Rumah Sakit Thursina

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM PMKP

RUMAH SAKIT THURSINA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN
Nama : ..................................................................................................................
No MR : ............................................ Ruangan : .................................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan-1 tahun
> 1 tahun-5 tahun > 5 tahun-15 tahun
> 15 tahun-30 tahun > 30 tahun-65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung jawab biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk Rumah sakit : ....................... Jam .................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .................................Jam..........................
2. Insiden : ..............................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
26
 Pasien
Keluarga/Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
.....................................................................................................................(sebutkan)
Miss : Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...........................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ............................................................................................(sebutkan)

10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .....................................................................................(sebutkan)

27
 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cidera Irreversibel /Cidera Berat
Cidera Reversibel /Cidera Sedang
Cidera Ringan
Tidak ada cidera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : .....................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .......................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Pembuat Laporan :................................. Penerima Laporan :....................................

Paraf :..................................................... Paraf :.........................................................
Tgl Terima :........................................... Tgl Lapor :.................................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

28
Lampiran 2. Formulir laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-Rumah Sakit

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
b. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
c. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
d. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-Rumah Sakit).

KODE RUMAH SAKIT : ...................................

I . Data Rumah Sakit:
Kepemilikan rumah sakit :
Pemerintah
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kab/Kota)
TNI/POLRI
Privat
BUMN/BUMD
Jenis rumah sakit :
Rumah Sakit Umum
Rumah Sakit Khusus:
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Rumah Sakit Paru
Rumah Sakit Mata
Rumah Sakit Orthopedi
Rumah Sakit Jantung
Rumah Sakit Jiwa
Rumah Sakit Kusta
Rumah Sakit Khusus lainnya .....................................................
Kelas Rumah Sakit Umum Kelas Rumah Sakit Khusus
A A
B B
C C
D

29
Kapasitas tempat tidur : ..................................................................tempat tidur
Propinsi (lokasi rumah sakit) :........................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP : ...............................................................

II. DATA PASIEN

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk Rumah Sakit : .................................................. Jam ...............................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .................................................. Jam ....................................

2. Insiden : ................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cidera/KTC (No Harm Incident)
Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain...................................................................................(sebutkan)

30
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
Mis : Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)

10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .....................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cidera Irreversibel/Cidera Berat
Cidera Reversibel/Cidera Sedang

31
 Cidera Ringan
Tidak ada cidera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ...................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ....................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : .....................................................................................................
Sub Tipe Insiden : ..............................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal/di luar rumah sakit
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

32
1. Penyebab langsung (Direct/Proximate/ Immediate Cause)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Rekomendasi/Solusi
NO AKAR MASALAH REKOMENDASI/SOLUSI
NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

33
Lampiran 3. Formulir laporan KPC ke Tim PMKP Rumah Sakit Thursina

FORMAT LAPORAN KE TIM PMKP

Rumah Sakit Thursina

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

Laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cidera (KPC)

Tanggal : ......................................................... Jam ......................................

2. KPC :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ............................................................................. (sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

................................................................................................. (sebutkan)

5. Unit/Departemen terkait KPC

................................................................................................ (sebutkan)

6. Tindakan yang dilakukan selama ini dan hasilnya :

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter

34
 Perawat
Petugas lainnya ..........................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Pembuat Laporan:................................... Penerima

Laporan:..................................................
Paraf :...................................................... Paraf :...................................
Tgl Lapor :.............................................. Tgl terima :...........................

35
 Lampiran 4. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

Mulai

Melaporkan kejadian kepada atasan langsung

Terjadi Insiden (maksimal 2 x 24 jam)

Ditangani langsung oleh

petugas atau oleh dokter

Biru/Hijau Grading
Investigasi sederhana oleh oleh
atasan langsung atasan
langsung

Rekomendasi kepada Tim

PMKP

Merah/Kuning
Laporan hasil investigasi

Analisa/Regrading oleh Analisis Root Cause Analisys (RCA)

Tim PMKP

Feed back ke Unit Pembelajaran/Rekomendasi

terkait

Laporan ke Direksi rumah sakit

Laporan ke KKP-Rumah Sakit

Selesai

36