BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam

pelayanan kesehatan sejak tahun 2007 ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance for Patient Safety meresmikan “Nine Live-
Saving Patient Safety Solutions”. Di Indonesia melalui PERSI, KKPRS
Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program
Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 di berbagai
kota di Indonesia.
Program Keselamatan Pasien merupakan “never ending proses”,
karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk
bersedia melaksanakan program Keselamatan Pasien secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan
kesehatan suatu Rumah Sakit adalah dengan belajar dari insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi. Salah satu program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien adalah melakukan pendatatan dan pelaporan
semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien(Kejadian Nyaris
Cidera, Kejadian Tidak cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi
Potensial Cidera dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah
disediakan oleh Rumah Sakit. Dari Insiden yang terjadi Rumah Sakit
membuat analisa kemudian menentukan solusi perbaikan dan tindak
lanjutnya,diikuti dengan monitoring dan evaluasi.
Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan
pelaporan insiden, maka disusunlah suatu panduan untuk pencatatan
dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien(IKP) yang mengacu pada
standar pencatatan dan pelaporan InsidenKeselamatan Pasien(IKP) yang
diterbitkan oleh KKPRS-PERSI dan harus dipatuhi oleh seluruh staf
Rumah Sakit.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien dan meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
a) Rumah Sakit (Internal)
1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di Rumah Sakit
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah
3) Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien
4) Staf Rumah Sakit memahami tentang Insiden
Keselamatan Pasien
5) Staf Rumah Sakit memahami cara pengelolaan dan
melaporkan suatu Insiden Keselamatan Pasien
b) KKP-RS (Eksternal)
1) Diperolehnya data/peta nasional angka insiden
keselamatan pasien (KTD dan KNC)
2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi Rumah Sakit lain
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan
Pasien untuk Rumah Sakit di Indonesia

2
C. Definisi/Pengertian
1. Keselamatan/Safety
Keselamatan adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard/bahaya
Adalah suatu “Keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu “Peristiwa Keselamatan Pasien / Patient safety event,
Agent atau Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan
3. Harm/cidera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang
termasuk Harm/Cedera adalah : “Penyakit, Cedera
Fisik/Psikologis/Sosial, Penderitaan, Cacad dan Kematian”
a. Penyakit / Desease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cidera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacad / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial
yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau
saat ini
4. Keselamatan Pasien/Patient Safety
Bebas, bagi pasien dari harm/cedera (penyakit cedera fisik,
psikologis, sosial, penderitaan, cacad, kematian, dll) yang tidak
seharusnya terjadi atau cidera yang potensial, terkait dengan
pelayanan kesehatan
5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit/Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk : asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan

3
 dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Insident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengkibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cidera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) meliputi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
7. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)/Adverse event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengkibatkan cidera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah
8. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near miss
Kejadian nyaris cidera adalah suatu kejadian yang telah terjadi
tetapi belum sampai terpapar kepada pasien.
Kejadian ini akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi,
karena “keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu
obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya (mitigasi).
9. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Suatu kejadian yang sudah terpapar kepada pasien tetapi pasien
tidak mengalami cidera.
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi insiden belum terjadi.
11. Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

4
12. Pelaporan Insiden Rumah Sakit (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau
kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di Rumah Sakit
13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Ekternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKPRS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi
pada pasien, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan
solusinya
14. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan atau pengaruh yang
berperan dalam meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan)
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisai (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisai (internal) misalnya tidak
adanya prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif
atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurangnya team-work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
15. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
16. Manajemen Risiko (Risk Manajement) adalah pendekatan proaktif
untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko
dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,
istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktifitas perlindungan
diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau
malpraktik medis.

5
17. HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis)
adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi, HFMEA berfokus pada
pencegahan dampak, meningkatkan keamanan, meningkatkan
outcome positif dan meningkatkan keselamatan pasien dengan
tujuan untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses.

6
 BAB II
KEBIJAKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11/2017 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Buku Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Pasien Safety) Departemen Kesehatan RI 2006 dan buku
Pedoman Kementerian Kesehatan tentang Tanggung Jawab Apoteker dalam
Keselamatan Pasien, UPT RSUD AL-MULK menetapkan kebijakan tentang
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) sebagai berikut :
A. Kebijakan Umum
1. Semua unit kerja harus memahami definisi dari Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
2. Semua unit kerja harus mengetahui kejadian yang dilaporkan
sebagai Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
3. Semua Unit kerja harus berperan aktif dalam identifikasi Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
4. Semua insiden yang mengakibatkan cedera maupun yang tidak
mengakibatkan cedera pada pasien dikategorikan ke dalam Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
5. Semua Insiden Keselamatan Pasien (IKP) harus dilaporkan kepada
TIM Keselamatan Pasien
6. Semua data Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dilakukan analisis
untuk mengurangi angka Insiden Keselamatan Pasien dan mencegah
Insiden Keselamatan Pasien yang sama terulang kembali
B. Kebijakan Khusus
Mengacu dari Kebijakan Umum Insiden Keselamatan Pasien,UPT
RSUD AL-MULK menetapkan kejadian yang dikategorikan dalam Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) yang harus dilaporkan adalah sebagai berikut :
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Semua insiden yang mengakibatkan pasien cedera, yaitu :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kejadian reaksi obat yang serius.
c. Semua kesalahan obat (medication error)
d. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
e. Kejadian Tidak Diharpakan (KTD) atau pola Kejadian Yang
tidak Diharapkan (KTD) selama sedasi dan anaesthesi
f. Ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca
operasi

7
 g. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection
outbreak)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Nyaris Cedera berdasarkan penyebabnya dibedakan sebagai
berikut :
a. Perihal Obat:
1) Kesalahan membaca resep
2) Kesalahan menyiapkan obat
3) Kesalahan penyerahan obat ke pasien lain/yang bukan
seharusnya
4) Kesalahan tidak mencantumkan ukuran alat kesehatan
dalam resep
5) Peresepan obat yang tidak rasional
6) Kesalahan perhitungan dosis pada peracikan
b. Perihal Komponen Darah:
1) Kesalahan pembacaan uji silang serasi
2) Kesalahan penentuan golongan darah
3) Kesalahan penyampaian darah ke pasien dan atau
keluarga pasien
4) Kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan Laboratorium
kepada pasien lain dan atau kesalahan penulisan hasil
pemeriksaan Laboratorium
c. Perihal Gizi/diet:
1) Kesalahan pemberian diet (alergi/pantangannya)
2) Kesalahan sediaan jenis diet/diet khusus
3) Kesalahan pemberian diet khusus kepada pasien
lain/yang tidak seharusnya
d. Perihal Pemberian Tindakan:
1) Tidak dilakukan penandaan pada daerah operasi
termasuk sisi (laterality), multiple level dan multiple
struktur organ
2) Semua kesalahan identifikasi pasien
3) Kesalahan expertise
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Semua insiden yang terpapar kepada pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera pada pasien, misalnya darah transfusi yang
salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul cedera/gejala
inkompatibilitas, obat salah pasien terlanjur diberikan tetapi tidak

8
 timbul cedera, diberi obat yang seharusnya kontraindikasi tetapi
tidak menimbulkan cedera
4. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Semua keadaan/kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera
pada pasien apabila tidak dikelola tetapi belum terjadi insiden.
Pengelolaan Kejadian Potensial Cedera (KPC) berkoordinasi dengan
Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3). Kejadian Potensial
Cedera (KPC) berdasarkan beberapa kemungkinan keadaan/kondisi
sebagai sumber potensi penyebab cedera terkait aspek klinis sebagai
berikut :
a) Umum
(1) Masa kalibrasi alat terlewati
(2) Tensi air raksa bocor
(3) Saluran oksigen tidak siap pakai
(4) Syring pump tidak berfungsi optimal
(5) Emengency kit tidak tersedia / tidak siap pakai
(6) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
(7) Alat ECG rusak / tidak siap pakai
(8) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
(9) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
(10) Kesalahan sistem barcode pasien
b) Khusus
(1) Laboratorium : Alat analisa tidak berfungsi
(2) Kamar Operasi : Kauter tidak berfungsi dengan baik
(3) Kamar Bersalin :
 Incubator tidak siap pakai/rusak
 Alat Doppler tidak berfungsi
(4) Hemodialisa : Alat Hemodialisa tidak berfungsi
(5) Radiologi
 Alat tidak berfungsi dengan baik
 Tampilan gambar tidak jelas
(6) Obat
 Obat High alert pada display depo farmasi tidak
tertandai dengan benar
 Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
 Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat emergency
 Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan
benar

9
5. Kejadian Sentinel
Definisi Operasional dari kejadian sentinel meliput :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh : bunuh diri, Over dosis obat dan Reaksi Anafilaksis
sehingga pasien meninggal)
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh : pasien sakit diare, waktu
ke kamar mandi terjatuh jarinya terjepit pintu sehingga harus
diamputasi.
c. Salah-lokasi, salah prosedur, salah-pasien operasi (contoh :
seharusnya yang dilakukan operasi katarak mata kiri,tetapi
yang dioperasi mata kanan).
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
e. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit akibat transfusi darah
atau produk darah atau transplantasi organ
f. Perkosaan,kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
( berakibat kematian atau kehilangan funfsi secara permanen )
atau pembunuhan (yang di sengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor/ pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit

10
 BAB III
TATA LAKSANA
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah

satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan analisis
Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan
akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya /
potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error, sehingga
diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut

A. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. Setiap unit kerja di Rumah Sakit mencatat semua kejadian yang
terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian
Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, Kejadian Tidak Cidera
dan Kejadian Sentinel) pada formulir sensus harian
2. Setiap unit kerja melaporkan semua kejadian yang terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak
Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, Kejadian Tidak Cidera dan
Kejadian Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dengan formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit.
3. Formulir laporan Insiden internal berisi data pasien, rincian
kejadian, tindakan yang telah dilakukan saat terjadi insiden, akibat
insiden, pelapor dan penilai grading (lampiran)
4. Dari hasil penilaian grading, Tim Keselamatan Pasien melakukan
analisis akar penyebab masalah dari insiden yang terjadi yang
dilaporkan oleh unit kerja
5. Berdasarkan hasil analisis akar masalah dari tim keselamaran
rumah sakit, maka komite peningkatan mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit merekomendasikan alternatif pemecahan
masalah dan melaporkan kepada Kepala Rumah Sakit
6. Kepala Rumah Sakit memberikan feedback atas laporan Insiden
Keselamatan Pasien dan alternatif pemecahan masalah yang
diberikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Berdasarkan feedback dari kepala rumah sakit atas laporan insiden
keselamatan pasien,komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien mengambalikan lagi ke tim keselamtan pasien dan unit
terkait untuk dilakukan perbaikan.

11
B. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
1. Pelaporan Insiden terdiri dari :
a. Pelaporan Internal
Pelaporan Internal adalah mekanisme/alur pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit
b. Pelaporan Eksternal
Pelaporan Eksternal adalah mekanisme/alur pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien dari UPT RSUD AL-MULK kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden di Rumah Sakit wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam
kerja/shift kepada atasan langsung.
c. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 2x24 jam,
jangan menunda laporan.
d. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada
Kepala Instalasi/Kepala bagian/Kepala ruang.
e. Kepala Instalasi/Kepala bagian/Kepala ruang langsung
memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
f. Hasil grading akan mementukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan.
Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung
waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : investigasi komprehensif / Analisis akar
masalah / RCA oleh Tim Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : investigasi komprehensif / Analisis akar
masalah / RCA oleh Tim Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari
g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim PKRS.

12
 h. Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil Investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
i. Untuk grade kuning/merah, Tim PKRS akan melakukan analisis
akar masalah (RCA).
j. Setelah melakukan RCA oleh Tim PKRS, Tim PMKP akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan dan
dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit.
k. Kepala Rumah Sakit akan memberikan umpan balik berdasarkan
laporan Tim PMKP.
l. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada Unit terkait dan Tim PKRS.
m.Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya
masing-masing
n. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim PMKP

3. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)

a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah /
RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim PMKP ke KKP-
RS dengan persetujuan Kepala Rumah Sakit.
b. Laporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien.

13
 BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilainan matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif

untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal
(tabel 1) .
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2)

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
Tidak Tidak ada cidera
1
signifikan
 Cidera ringan, misal : luk robek
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cidera sedang, misal Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
3 Moderat atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cidera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
4 Mayor  Kehilangan fungsi motorik / sensorik ataupsikologis
atau intelektual (irreversibel) tidak

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit

14
 Tabel 2. Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat
DESKRIPSI
Risiko
1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )

Setelah dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel
Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
A. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya , berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menetukan Prioritas risiko. Jika pada assessmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya , dapat menggunakan warna Bands Risiko
Bands Biru : Rendah / Low
Bands Hijau : Sedang/ Moderate
Bands Kuning : Bands Merah : Sangat tinggi / Extreme
Bands Merah : sangat Tinggi / Extreme
B. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna,
yaitu : Biru, hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan
investigasi yang akan dilakukan.
Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
Bands kuning dan merah : Investigasi komprehensif /
RCA

Warna bands : hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut ke bawah
dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

15
 Tabel 3. MATRIKS GRADING RISIKO

Tidak Katastropi
Minor Moderat Mayor
Probabilitas significant k
2 3 4
1 5
Sangat sering
Terjadi(tiapmingg
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
u/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapakali/
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
tahun)
4
Mungkin terjadi
( 1- <2 x/tahun) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5kali/tahun Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5x/tahun)
1

C. TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Tabel 4. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level / bands Tindakan

Ekstrim (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45

tinggi) hari,membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
direktur
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji,
dengandetil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah. Dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

16
Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu:

 Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal

 Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun
yang lalu
 Skoring risiko : 5x3 = 15
 Warna Bands : merah (ekstrim)
Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan
cara investigasi lebih lanjut : yaitu :

Bands Biru dan Hijau : Investigasi Sederhana

Bands Kuning dan Merah : Analisis Akar Masalah/RCA

17
 BAB V
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari 2 (dua) macam :

1. Formulir Laporan Insiden (Internal)
Formulir laporan Insiden (Internal) adalah Formulir Laporan yang
dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien (KP) di Rumah Sakit dalam waktu
maksimal 2x24 jam/akhir jam kerja/shift. Laporan berisi: data pasien,
rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat
insiden, pelapor dan penilaian grading.
2. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) adalah Formulir
Laporan yang dilaporkan ke KP-RS setelah dilakukan analis dan
investigasi.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP (Internal dan Eksternal)

A. DATA RUMAH SAKIT
1. Jenis Rumah Sakit
Dipilih salah satu sesuai jenis Rumah Sakit:
 Rumah Sakit Pemerintah misal RSUD, RSUP
 Rumah Sakit Swasta
2. Tipe Rumah Sakit :
Dipilih salah satu sesuai tipe Rumah Sakit
 Umum : RSU
 Khusus : misal RSIA, RS Khusus THT, RS Khusus Orthopedi
3. Kepastian Tempat Tidur
 Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
4. Propinsi (lokasi)
 Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada
5. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
 Diisi tanggal saat Laporan dikirim via pos/kurir ke KKP-RS

18
B. DATA PASIEN
Identitas
1. Umur :
Pilih salah satu :
0-1 bulan
> 1 bulan-1tahun
> 1 tahun- 5 tahun
> 5 tahun- 15 tahun
> 15 tahun- 30 tahun
> 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
2. Jenis kelamin
 Pilih salah satu : Laki-laki atau perempuan
3. Penanggung biaya pasien
 Pilih salah satu yang menjadi penanggung jawab biaya pasien
selama pasien dirawat
4. Tanggal dan jam masuk Rumah Sakit
 Diisi tanggal dan jam saat pasien masuk dirawat atau saat
pasien datang untuk berobat ke poliklinik/UGD

C. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
 Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi.
 Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak
lupa : insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau
pada akhir jam kerja / shift.
2. Insiden
 Diisi insiden misalkan :
 Pasien jatuh
 Salah identifikasi pasien
 Salah pemberian obat
 Salah dosis obat
 Salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden
 Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai
terjadinya insiden
 Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat / asumsi pelapor.

19
4. Jenis insiden
Pilih salah satu :
 KTD : jika insiden menyebabkan cedera sampai pada kematian
 KNC : jika insiden tidak menyebabkan cedera
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
 Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan
insiden
 Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
6. Kejadian terjadi pada
 Pilih salah satu :
 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung
 Pendamping pasien / keluarga
 Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
 Jika insiden terjadi pada karyawan / keluarga pasien /
pengunjung, dilaporkan internal ke Tim K3 RS
7. Tempat/Lokasi ditemukan insiden
 Tempat ditemukan / diketahuinya terjadi insiden. Misalkan
ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
8. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
 Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah
satu yang menyebabkan insiden.
9. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden
 Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya
insiden.
10. Akibat insiden
 Pilih salah satu : (lihat 20adio matriks grading risiko)
 Kematian : jelas
 Cedera 20adiographer / cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara
permanen. Misalnya lumpuh, cacad
 Cedera 20adiograph / cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak
permanen.Misalnya luka robek
 Cedera ringan :

20
 Cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan
pertama tanpa harus dirawat.Misalnya luka lecet.
 Tidak ada cedera, tidak ada luka
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian
 Ceritakan penanganan / tindakan pencegahan yang saat itu
pernah dilakukan agar kejadian yang sama tidak terulang lagi.
12. Tindakan dilakukan oleh
 Pilihlah salah satu :
 Bila dilakukan tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa
saja. Misalnya Dokter, perawat.
 Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misalnya Analis,
asisten apoteker, 21adiographer, bidan.
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?
 Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya
yaitu :
 Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun
 Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.
Jelaskan.

D. KATEGORI INSIDEN
Untuk mengisi kategori insiden, harus melakukan analisis dan investigasi
terlebih dahulu. Kategori insiden dibagi dalam tiga bagian, yaitu :
kategori, komponen dan subkomponen insiden yang dapat dilihat pada
tabel dibawah ini :
NO Kategori Insiden Komponen Sub Komponen

A Pengelolaan klinis : 1. Salah asesmen

insiden yang terjadi klinis / pemeriksaan
pada tahapan : mulai tidak lengkap / in
saat pasien diperiksa adekuat (mis
/ asesmen, assessment)
pemeriksaan
tambahan /
pemeriksaan
penunjang,
penegakkan diagnosa,
pelaksanaan
tindakan
/penatalaksanaan

21
NO Kategori Insiden Komponen Sub Komponen

sampai pada
monitoring dan
pengkajian selama
perawatan. (Clinical
Management)
2. Salah diagnosis (mis
diagnosis)
3. Salah  Terlambat
penatalaksanaan / melakukan tindakan
tindakan  Gagal mengontrol
sehingga tertinggal
benda asing
 Persiapan tindakan
tidak adekuat
terjadi reaksi yang
tidak dapat
diprediksi
 Persiapan tindakan
adekuat
tapi terjadi reaksi
yang tidak dapat
diprediksi
 Salah mengambil
keputusan /
kesimpulan untuk
melakukan
penatalaksanaan/
tindakan (mis
judgement)
 Melakukan tindakan
tidak sesuai
prosedur / indikasi
 Melakukan tindakan
diluar kewenangan
 Salah melakukan
tindakan / salah
bagian yang
dioperasi /

22
NO Kategori Insiden Komponen Sub Komponen

terpotong
 Lain-lain
4. Gagal  Terlambat / gagal
monitoringdan memperkirakan
kajian selama akibat yang tidak
perawatan diharapkandalam
perawatan
 Gagal monitor /
observasi setelah
tindakan
 Perpanjangan waktu
perawatan/ LOS
 Tidak melakukan
monitor / observasi
selama perawatan
 Lain-lain
5. Penghentian yang
tidak patut atas
asuhan pasien /
abandonment
6. Lain-lain
B Dokumentasi 1. Informed consent
tidak dilakukan
/tidak ada
2. Pelanggaran
kerahasiaan
3. Catatan medis
tidak diisi / dicatat
(termasuk instruksi
dokter)
4. Catatan medis
tidak terbaca / salah
baca
5. Catatan medis
hilang
6. Salah menulis data di
catatan medis
/tertukar

23
NO Kategori Insiden Komponen Sub Komponen

7. Salah menulis hasil

test / pemeriksaan
diagnostic
8. Tidak menulis hasil
test / pemeriksaan
diagnostik
9. Salah menulis
identitas pasien /
nomor rekam medis
10.Tidak menulis
identitas pasien /
nomor rekam medis
C Pemeriksaan 1. Salah pemeriksaan/
penunjang diagnostik interpretasi hasil
2. Sampel hilang
3. Sampel tertukar
4. Sampel tidak dapat
diperiksa karena
salah cara
pengambilan
5. Sampel rusak/ pecah
karena salah
penyimpanan
6. Pemeriksaan tidak
sesuai dengan
indikasi/berlebihan
7. Lain-lain
D Komunikasi 1. Salah informasi
saat komunikasi
lewat telephon
2. Salah informasi saat
serah terima /operan
3. Salah interpretasi
informasi lisan /
salah dengar
4. Tidak ada serah
terima
5. Lain-lain

24
NO Kategori Insiden Komponen Sub Komponen

E Infeksi nosocomial 1. Plebitis

2. Gagal dalam
sterilisasi/
kontaminasi alat
3. Lain-lain
F Pemberian obat 1. Insiden akibat obat  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah rute / cara
pemberian Pemberian
obat yang sebenarnya
kontraindikasi Reaksi
obat yang tidak
diharapkan/ alergi
2. Proses medikasi  Peresepan obat
(Medication Process)  Persiapan
/peracikan obat
 Pemberian obat
 Monitoring pemberian
obat
 Kualitas dan
penyimpanan obat
G Pemberian transfuse 1. Pemeriksaan pre-
transfusi
2. Penulisan permintaan
transfiusi
3. Penyiapan transfusi
4. Pemberian transfusi
5. Kualitas dan
penyimpanan kantong
darah
6. Efek samping
pemberian transfusi
H Perilaku pasien 1. Yang mengacaukan Fisik , Verbal, Sexual
/aggressive / Abuse
2. Perilaku  Membahayakan diri
membahayakan diri sendiri

25
 NO Kategori Insiden Komponen Sub Komponen

sendiri  Upaya Bunuh Diri

I Kecelakaan / patient Terpeleset
Accident
Jatuh
Tertusuk
Terpapar / eksposur  Radiasi
 Luka bakar
 Bahan biologi
 Bahan Kimia
 Lain-lain
Lain-lain
J Alat medis 1. Mengoperasikan alat
tidak sesuai instruksi
/ petunjuk / prosedur
2. Ketidaktersediaan alat
3. Alat tidak steril
/tidak bersih
4. Ada bagian yang
dipindahkan /
dikeluarkan / removal
5. Malfungsi alat /
alat tidak berfungsi
dengan baik
6. Operator/used error
7. Lain-lain
K Infrastruktur: Insiden 1. Kerusakan fasilitas/
disebabkan fasilitas bangunan
dan design bangunan 2. Kualitas / design
misal pasienmengalami fasilitas / bangunan
cedera karena tidak sesuai standard
kejatuhan eternit, / in adekuat
pasien jatuh karena 3. Lain-lain
design anak tangga
terlalu tinggi
L Sumber daya 1. Kerusakan
peralatan / sarana/
prasarana (selain alat

26
NO Kategori Insiden Komponen Sub Komponen

medis)
2. Malfungsi / fungsi
tidak adekuat :
peralatan /
sarana/prasarana
(selain alat medis)
3. Jumlah petugas
tidak sesuai dengan
beban kerja
(kuantitas)
4. Kompetensi petugas
kurang (kualitas)
5. Keterbatasan ruangan
6. Lain-lain

E. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

 Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisis baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (Root Cause Analysis)
 Penyebab insiden terbagi 2 (dua), yaitu :
1. Penyebab Langsung (immediate/direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak
terhadap pasien
2. Akar Masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause)
 Faktor kontribusi adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya
insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah
ini.

F. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL/DI LUAR RUMAH SAKIT
Komponen:
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

27
 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI&MANAJEMEN

Komponen Sub Komponen

Organisasi & manajemen a. Struktur Organisasi

Kebijakan, Standar&Tujuan
Administrasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur&Kebijakan
h. Fasilitas&Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality improvement
Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja

b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat
Pendidikan&Keterampilan Staf
yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen
Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Sub Komponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a.House keeping

28
 Komponen Sub Komponen

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Fungsionalitas
Peralatan/sarana/prasarana a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain,
Penggunaan&Maintainance
Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Sub Komponen

Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemauan staf

Konsistensi
Kepemimpinan dan tanggung jawab
Respon terhadap insiden
junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
a. Kepemimpinan efektif
b. Job desk jelas
a. Dukungan peer group
setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen Sub Komponen

Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi

b. Verifikasi pengetahuan dan
ketrampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
b. Stressor mental : efek beban
kerja beban mental
c. Stressor fisik : efek beban
kerja ,gangguan fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

29
 Komponen Sub Komponen

Ketersediaan SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi

Ketersediaan dan akurasi hasil tes
Faktor penunjang dalam validasi alat
Medis
Desain tugas
SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
a. Tes tidak dilakukan
b. Ketidak sesuaian
antara interpretasi hasil tes
a. Ketersediaan, penggunaan,
realibilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan
sesuai SPO

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Sub Komponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

Multi komplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko
yang
berhubungan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dengan pasien Hubungan yang baik

30
 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Sub Komponen

Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan

senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar
unit departemen
Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi

31
 BAB V
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit merupakan

awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Panduan Pencatatan
dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi UPT
RSUD AL-MULK untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di Rumah
Sakit. Dengan meningkatnya jumlah pelaporan insiden akan tergambarkan
budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu
pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali di kemudian hari.

32
Lampiran 2

Formulir Laporan Insiden ke Tim KPRS

UPT RSUD AL-MULK

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24

I. DATA PASIEN

Nama : ...........................................................................................
No.MR : ...........................................................................................
Umur : ...........................................................................................
.............................................................................................

□ 0 - 1 bulan □ > 5 tahun - 15 tahun □ >

65 tahun
□ > 1 bulan - 1 tahun □>
15 tahun - 30 tahun
□ > 1 tahun - 5 tahun □ > 30 tahun - 65 tahun

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □Perempuan

Penanggung biaya pasien :
□ Pribadi □Askes Sosial/swasta
□Jamkesmas/Jamkesmasda/SPM
Tanggal masuk RS : ...................................................................... Jam

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .……………………………………………....…
Jam : ……………………………………………………
Judul Insiden : …........................................................….
2. Kronologis Insiden :..................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
3. Tipe Insiden :
□ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) □ Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD)
4. Orang pertama yang melaporkan Insiden :
□ Karyawan RS :
(dokter/perawat/petugas lainnya) □ Pasien
□ Keluarga / pendamping pasien □ Pengunjung
□ Lainnya : .........................................................................................
5. Insiden terjadi pada:
□ Pasien □

33
 Karyawan/dokter
□ Keluarga/pendamping pasien □ Pengunjung
7. Lokasi Insiden : .........................................................................................
8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus/penyakit)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
9. Instalasi/Bagian terkait yang diperkirakan merupakan penyebab
Insiden :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
10. Akibat Insiden terhadap pasien :
□ Kematian
□ Cedera irreversible / cedera berat
□ Cedera reversible / cedera sedang
□ Cedera ringan
□ Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh :
□ Tim, terdiri dari : ..................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya : ....................................................................................
13. Apakah (sepengetahuan anda) insiden yang sama pernah
terjadi, baik di unit tempat kerja anda maupun di unit lain?
□ Ya □ Tidak
Bila jawaban “ya”, isi bagian dibawah ini.
Kapan? :
......................................................................................................................
Langkah atau tindakan apa yang telah diambil untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama? :
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Pembuat laporan : Penerima laporan:

(bisa diisi/tidak)
Paraf : Paraf :

34
 Tgl lapor : Tgl diterima :

GRADING :
(Diisi oleh Kepala Bagian / Kepala Instalasi pembuat laporan)
□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □
MERAH

Terima kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara

karena telah berperan besar demi peningkatan mutu Rumah Sakit.

35
Lampiran 3 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

A. Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya
diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
B. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
C. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
D. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS).

KODE RS : ....................................
1. DATA RUMAH SAKIT :
□ Kepemilikan Rumah Sakit :
□ Pemerintah Pusat
□ Pemerintah Daerah (Propinsi / Kab / Kota)
□ TNI / POLRI
□ Swasta
□ BUMN / BUMD

JENIS RS :
□ Rumah Sakit Umum
□ Rumah Sakit Khusus
□ RSIA □ Rumah Sakit Paru
□ Rumah Sakit Mata □ Rumah Sakit orthopedi
□ Rumah Sakit Jantung □ Rumah Sakit Jiwa
□ Rumah Sakit Kusta
□ Rumah Sakit Khusus Lainnya ...........................................................................
KELAS RS :
□ A
□ B
□ C
□ D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS
Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : .................................................. tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ..................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS ....................................:

2. DATA PASIEN :
Umur : □ 0 – 1 bulan □ > 1 bulan – 1 tahun
□ > 1 1tahun – 5 tahun □ > 5 tahun – 65 tahun
□ > 15 tahun – 30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun
□ > 65 tahun
Jenis Kelamin : □Laki - laki □ Perempuan
Penanggung biaya pasien :
□ Pribadi
□
Asuransi Swasta
□ ASKES Pemerintah □ Perusahaan
*
□ JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS :.............................. Jam.................:

3. RINCIAN KEJADIAN
a. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..................................... Jam :..................................
b. Insiden : ...............................................................................................
c. Kronologis Insiden
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
d. Jenis Insiden * :
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
e. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
□ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping Pasien
□ Pengunjung
□ Lain – lain ..............................................................................................

(sebutkan)
f. Insiden terjadi pada * :
□ Pasien
□ Lain – lain : .............................................................................................
(sebutkan)
Misal :Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor
ke
K3 RS
g. Insiden menyangkut pasien
□ Pasien rawat inap
□ Pasien rawat jalan
□ Pasien IGD
□ Lain -lain
h. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : ...................................................................................

(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
i. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
□ Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
□ Anak dan Sub spesialisasinya
□ Bedah dan Subspesialisasinya
□ Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
□ THT dan Subspesialisasinya
□ Mata dan Subspesialisasinya
□ Saraf dan Subspesialisasinya
□ Anastesi dan Subspesialisasinya
□ Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
□ Jantung dan Subspesialisasinya
□ Paru dan Subspesialisasinya
□ Jiwa dan Subspesialisasinya
□ Lain-lain : .........................................................................................
(sebutkan)
j. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab....................................................................................

(sebutkan)
k. Akibat insiden terhadap pasien*
□ Kematian
□ Cedera Irreversibel / Cedera Berat
□ Cedera Reversibel / Cedera Sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera
l. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
m. Tindakan dilakukan oleh*
□ Tim : terdiri dari ....................................................................

□ Dokter
□ Perawat
 □ Petugas lainnya : ..................................................................................

n. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

□ Ya □
TidakApabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ?dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : .............................................................................................
Sub Tipe Insiden : ...........................................................................................
5. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1) Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

2) Akar penyebab masalah (underlying → root cause

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

3) Rekomendasi / solusi

No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * : Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)