PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

UPTD PUSKESMAS BUBULAN

UPTD PUSKESMAS BUBULAN

JL. RAYA BUBULAN NO. 133 BUBULAN
TAHUN 2016

1
 BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh resiko dari tindakan klinis yang
penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional,
termasuk area pelayanan, tempat pelayanan dan area klinis. Puskesmas perlu
menjamin berjalannya sIstem untuk mengendalikan dan mengurangi resiko.
Manajemen resiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan
pasien puskesmas dan berdampak pada pencapaian sasaran mutu puskesmas.
Ketiganya berkaitan erat dengan dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
- Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi resiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan puskesmas.
- Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim dan
insiden serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Manajemen Resiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian,
analisis dan pengelolaan semua resiko yang potensial dan kejadian keselamatan
pasien. Manajemen resiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan
di puskesmas pada setiap level.
Jika resiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu
puskesmas untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam pengambilan
keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara resiko, keuntungan dan
biaya.
Dalam praktek, manajemen resiko terintegrasi berarti:
 Menjamin bahwa puskesmas menerapkan sistem yang sama untuk
mengelola semua fungsi-fungsi manajemen resikonya, seperti patient safety,
kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan klinik, tuntutan
karyawan, serta resiko keuangan dan lingkungan.
 Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical
governance, manajemen resiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain
proyek tersebut.
 Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan resiko dan
keselamatan, contoh: “data reaktif” seperti insiden patient safety, tuntutan

2
 klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan kerja, “data proaktif”
seperti hasil dari penilaian resiko; menggunakan pendekatan yang konsisten
untuk pelatihan, manajemen, analisis dan investigasi dari semua resiko yang
potensial dan kejadian aktual.
 Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian
resiko dari semua jenis resiko di puskesmas pada setiap level.
 Memadukan semua resiko ke dalam program penilaian resiko dan risk
register.
 Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian resiko dan insiden
untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

B. Tujuan
1. Memberikan panduan sistem manajemen resiko yang baku dan berlaku di
UPTD Puskesmas Bubulan.
2. Memastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa dan pengelolaan resiko ini dapat memberikan manfaat
bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu UPTD Puskesmas Bubulan
secara keseluruhan.
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif
demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

C. Batasan Operasional
1. Resiko: peluang/probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Resiko Puskesmas: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan resiko (grading) dan mengendalikan/mengelola resiko
tersebut baik secara proaktif resiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak seminimal
mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu puskesmas.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), dan Kondisi Potensial Cidera
(KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan
cidera pada pasien.

3
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi
menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien
sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cidera (KTC): adalah insiden yang berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tapi
ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cidera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik/psikologis serius, atau kecacatan
pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit
pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen
dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit
dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi/salah prosedur/salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien: adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Menganalisa dan
mengantisipasi/mengelola.mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Resiko Sisa: adalah sisa resiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/tindakan dilakukan.
11. Penilaian Resiko: adalah upaya identifikasi dari resiko yang terjadi dalam
pelayanan di puskesmas dengan mempertimbangkan klasifiaksi dan derajat
(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar resiko
tersebut.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam manajemen resiko klinis di UPTD Puskesmas Bubulan adalah:
1. Identifikasi resiko.
2. Analisa resiko.
3. Evaluasi resiko.
4. Kelola resiko.
5. Monitoring dan review.
6. Komunikasi dan konsultasi.

Terdapat 4 prasyarat utama manajemen resiko klinis, yaitu:

1. Kebijakan Manajemen Resiko Klinis
Eksekutif organisasi harus dapat mendefinisikan dan membuktikan
kebenaran dari kebijakan manajemen resikonya, termasuk tujuannya untuk apa,
dan komitmennya. Kebijakan manjemen resiko harus relevan dengan konteks
strategi dan tujuan organisasi, objektif dan sesuai dengan sifat dasar bisnis
(organisasi) tersebut. Manejemen akan memastikan bahwa kebijakan tersebut
dapat dimengerti, dapat diimplementasikan di setiap tingkatan organisasi.
2. Perencanaan dan Pengelolaan Hasil
a. Komitmen Manajemen
Organisasi harus dapat memastikan bahwa:
 Sistem manejemen resiko telah dapat dilaksanakan, dan telah sesuai
dengan standar.
 Hasil/ performa dari sistem manajemen resiko dilaporkan ke manajemen
organisasi, agar dapat digunakan dalam meninjau (review) dan sebagai
dasar (acuan) dalam pengambilan keputusan.
b. Tanggung jawab dan kewenangan
Tanggung jawab, kekuasaan dan hubungan antar anggota yang dapat
menunjukkan dan membedakan fungsi kerja di dalam manajemen resiko
harus terdokumentasikan khususnya untuk hal-hal sebagai berikut:
 Tindakan pencegahan atau pengurangan efek dari resiko.
 Pengendalian yang akan dilakukan agar faktor resiko tetap pada batas
yang masih dapat diterima.

5
  Pencatatan faktor-faktor yang berhubungan dengan kegiatan manajemen
resiko.
 Rekomendasi solusi sesuai cara yang telah ditentukan.
 Memeriksa validitas implementasi solusi yang ada.
 Komunikasi dan konsultasi secara internal dan eksternal.
c. Sumber Daya Manusia; Organisasi harus dapat mengidentifikasikan
persyaratan kompetensi sumber daya manusia (SDM) yang diperlukan. Oleh
karena itu, untuk meningkatkan kualifikasi SDM perlu untuk mengikuti
pelatihan-pelatihan yang relevan dengan pekerjaannya seperti pelatihan
manajerial, dan lain sebagainya.
3. Implementasi Program
Sejumlah langkah perlu dilakukan agar implementasi sistem manajemen resiko
dapat berjalan secara efektif pada sebuah organisasi. Langkah-langkah yang
akan dilakukan tergantung pada filosofi, budaya dan struktur dari organisasi
tersebut.
4. Tinjauan Manajemen
Tinjauan sistem manajemen resiko pada tahap yang spesifik, harus dapat 
memastikan kesesuaian kegiatan manajemen resiko yang sedang dilakukan
dengan standar yang digunakan dan dengan tahap-tahap berikutnya.
Manajemen resiko adalah bagian yang tidak terpisahkan dari manajemen
proses. Manajemen resiko adalah bagian dari proses kegiatan di dalam organisasi
dan pelaksananya terdiri dari multidisiplin keilmuan dan latar belakang, dan juga
sebagai proses yang berjalan terus menerus.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

Secara garis besar, proses manajemen resiko dapat dijelaskan seperti ilustrasi
berikut ini:

A. Identifikasi Resiko
Identifikasi resiko adalah proses menemukan, mengenal, dan
mendeskripsikan resiko. Hal pertama yang perlu dilakukan untuk mengelola resiko
adalah mengidentifikasinya. Jika kita tidak dapat mengidentifikasi/ mengenal/
mengetahui, tentu saja kita tidak dapat berbuat apapun terhadapnya. Identifikasi
risiko ini terbagi menjadi dua, yaitu identifikasi resiko proaktif dan identifikasi resiko
reaktif.
1. Identifikasi resiko proaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan
cara proaktif mencari resiko yang berpotensi menghalangi puskesmas mencapai
tujuannya. Dikatakan mencari karena resikonya belum muncul dan
bermanifestasi secara nyata. Metode yang dapat dilakukan diantaranya: audit,
inspeksi, brainstorming, pendapat ahli, belajar dari pengalaman puskesmas lain,
survey, dan lain-lain.

7
2. Identifikasi resiko reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah
resiko muncul dan bermanifestasi dalam bentuk insiden/gangguan. Metode
yang dipakai biasanya adalah melalui pelaporan insiden.
Pendekatan terhadap identifikasi resiko yang digunakan meliputi:
 Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan
menanyakan kepada petugas tentang identifikasi resiko pada setiap lokasi.
 Membuat checklist resiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik.
Bagi UPTD Puskesmas Bubulan, cara paling mudah dan terstruktur untuk
melakukan identifikasi adalah lewat setiap unit. Setiap unit diminta untuk
mengidentifikasi resikonya masing-masing. Setelah terkumpul, seluruh data
identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi resiko puskesmas.
Berikut adalah beberapa resiko yang dapat diidentifikasi di UPTD Puskesmas
Bubulan:
Identifikasi Resiko Unit yang berkaitan Korban insiden
Pasien, keluarga pasien,
Terjatuh/terpeleset Semua unit seluruh petugas
puskesmas
seluruh petugas
Tertusuk jarum/benda tajam Semua unit
puskesmas
Laboratorium, Poli seluruh petugas
Terkena percikan darah/cairan tubuh KIA, Poli Gigi, VK, puskesmas
pasien Instalasi Rawat Inap,
UGD
Laboratorium, Poli seluruh petugas
Terkena percikan larutan/bahan KIA, Poli Gigi, VK, puskesmas
berbahaya Instalasi Rawat Inap,
UGD
Tertimpa material reruntuhan Pasien, keluarga pasien,
Semua unit
bangunan petugas puskesmas
Apotek, UGD,
Salah memberikan resep, jenis dan Instalasi Rawat Inap,
pasien
dosis obat Poli Umum, Poli Gigi,
Poli KIA, VK
Salah mengidentifikasi pasien Semua unit pasien
Salah pasang kateter dan sambung VK, Instalasi Rawat
pasien
selang (tube) Inap, UGD
Poli Umum, UGD,
Salah diagnosa pasien
Instalasi Rawat Inap
Salah komunikasi saat serah terima Instalasi Rawat Inap,
pasien
(operan) pasien VK
Salah menuliskan hasil pemeriksaan Laboratorium pasien

B. Analisa Resiko
Analisa resiko adalah proses untuk memahami sifat resiko dan menentukan
peringkat resiko. Setelah diidentifikasi, resiko dianalisa. Analisa resiko dilakukan

8
dengan cara menilai seberapa sering peluang resiko itu muncul, serta berat-
ringannya dampak yang ditimbulkan. Analisa peluang dan dampak ini paling mudah
jika dilakukan dengan cara kuantitatif. Caranya adalah dengan memberi skor satu
sampai lima masing-masing pada peluang dan dampak. Makin besar angka,
peluang makin sering atau dampak makin berat.
Setelah skor peluang dan dampak/konsekuensi kita dapatkan, kedua angka
itu kemudian dikalikan. Tujuannya adalah untuk mendapatkan peringkat. Mengapa
perlu peringkat? Tentu saja, resiko perlu diberi peringkat, untuk mendapatkan
prioritas penanganannya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya dan
prioritasnya.
Adapun cara pemberian peringkat resiko adalah sebagai berikut:
1. Ekstrim : 15-25
2. Tinggi : 8-12
3. Sedang : 4-6
4. Rendah : 1-3
Skor Skor
Unit yang Peringkat
Identifikasi Resiko Korban Insiden Peluang Dampak Analisa
Berkaitan (AXB)
(A) (B)
Terjatuh/terpeleset Semua unit Pasien, keluarga
pasien, seluruh 4 5 20 Ekstrim
petugas puskesmas
Tertusuk Semua unit seluruh petugas
2 5 10 Tinggi
jarum/benda tajam puskesmas
Terkena percikan Laboratorium, Poli seluruh petugas
darah/cairan tubuh KIA, Poli Gigi, VK, puskesmas
3 5 15 Ekstrim
pasien Instalasi Rawat
Inap, UGD
Terkena percikan Laboratorium, Poli seluruh petugas
larutan/bahan KIA, Poli Gigi, VK, puskesmas
2 5 10 Tinggi
berbahaya Instalasi Rawat
Inap, UGD
Tertimpa material Semua unit Pasien, keluarga
reruntuhan pasien, petugas 4 4 16 Ekstrim
bangunan puskesmas
Salah memberikan Apotek, UGD, pasien
resep, jenis dan Instalasi Rawat
dosis obat Inap, Poli Umum, 3 5 15 Ekstrim
Poli Gigi, Poli KIA,
VK
Salah Semua unit pasien
mengidentifikasi 3 5 15 Ekstrim
pasien
Salah kateter dan VK, Instalasi pasien
sambung selang Rawat Inap, UGD 3 3 9 Tinggi
(tube)
Salah diagnosa Poli Umum, UGD, pasien
Instalasi Rawat 4 5 20 Ekstrim
Inap
Salah komunikasi Instalasi Rawat pasien
saat serah terima Inap, VK 3 4 12 Tinggi
(operan) pasien
Salah menuliskan Laboratorium pasien
2 5 10 Tinggi
hasil pemeriksaan

C. Evaluasi Resiko

9
 Evaluasi resiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa resiko
dengan kriteria resiko untuk menentukan apakah resiko dan/atau besarnya dapat
diterima atau ditoleransi. Sedangkan kriteria resiko adalah kerangka acuan untuk
mendasari pentingnya risiko dievaluasi. Dengan evaluasi resiko ini, setiap resiko
dikelola oleh orang yang bertanggung jawab sesuai dengan peringkatnya. Dengan
demikian, tidak ada resiko yang terlewati, dan terjadi pendelegasian tugas yang
jelas sesuai dengan berat–ringannya resiko.

D. Kelola Resiko
Penanganan resiko adalah proses untuk memodifikasi resiko. Bentuk-
bentuk penanganan resiko diantaranya:
 Menghindari resiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau
melanjutkan aktivitas yang menimbulkan resiko. 
 Mengambil atau meningkatkan resiko untuk mendapat peluang (lebih baik,
lebih menguntungkan).
 Menghilangkan sumber resiko. 
 Mengubah kemungkinan.
 Mengubah konsekuensi.
 Berbagi resiko dengan pihak lain (termasuk kontrak dan pembiayaan risiko). 
 Mempertahankan resiko dengan informasi pilihan. 

E. Monitor dan Review

Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan yang umum
dilakukan oleh organisasi manapun. Namun, untuk manajemen resiko ini perlu
dibahas, karena ada alat bantu yang sangat berguna. Alat bantu itu adalah Risk
Register (daftar resiko). 
Risk Register adalah:
 Pusat dari proses manajemen resiko organisasi.
 Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil
resiko secara menyeluruh. Ini merupakan sebuah tempat penyimpanan untuk
semua informasi resiko.
 Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan organisasi dalam
mencapai tujuannya.
 Ini adalah ‘dokumen hidup’ yang dinamis, yang dikumpulkan melalui proses
penilaian dan evaluasi resiko organisasi.
Risk register dapat dibagi menjadi dua, yaitu:
 Risk register korporat, digunakan untuk resiko ekstrim (peringkat 15 – 25). 

10
 Risk register divisi, digunakan untuk resiko dengan peringkat lebih rendah
atau resiko yang diturunkan dari risk register korporat karena peringkatnya
sudah turun. 
Untuk mengurangi beban administrasi, resiko rendah (peringkat 1 – 3) tidak perlu
dimasukkan ke dalam daftar.
Risk Register ini bersifat sangat dinamis. Setiap bulan bisa saja berubah.
Perubahan itu dapat berupa:
 Jumlahnya berubah karena ada resiko baru teridentifikasi. 
 Tindakan pengendalian resikonya berubah karena terbukti tindakan
pengendalian resiko yang ada tidak cukup efektif.
 Peringkat resikonya berubah karena dampak dan peluangnya berubah. 
 Ada resiko yang dihilangkan dari daftar resiko korporat, karena peringkatnya
sudah lebih rendah dari 15 (dipindahkan ke risk register divisi). 
Di bawah ini ada beberapa tindakan pencegahan/pengendalian dari resiko yang
kemungkinan terjadi di UPTD Puskesmas Bubulan:
Identifikasi Resiko Unit yang Berkaitan Tindakan Pencegahan/Pengendalian
Terjatuh/terpeleset Semua unit Memasang tulisan informatif di
lingkungan puskesmas untuk berhati-
hati
Tertusuk jarum/benda tajam Semua unit Saat selesai menggunakan jarum
segera dipasangkan pada penutupnya
Terkena percikan darah/cairan Laboratorium, Poli KIA,  Bertindak dengan hati-hati
tubuh pasien Poli Gigi, VK, Instalasi  Segera membasuh dengan air
Rawat Inap, UGD mengalir serta memakai sabun dan
desinfeksi
Terkena percikan Laboratorium, Poli KIA,  Bertindak dengan hati-hati
larutan/bahan berbahaya Poli Gigi, VK, Instalasi  Segera membasuh dengan air
Rawat Inap, UGD mengalir serta memakai sabun
Tertimpa material reruntuhan Semua unit  Memasang tulisan informatif di
bangunan lingkungan puskesmas untuk berhati-
hati
 Segera memberikan pertolongan
Salah memberikan resep, Apotek, UGD, Instalasi Memeriksa ulang penulisan resep,
jenis dan dosis obat Rawat Inap, Poli Umum, jenis dan dosis obat apakah sudah
Poli Gigi, Poli KIA, VK sesuai dengan identitas dan kondisi
pasien
Salah mengidentifikasi pasien Semua unit Pastikan identifikasi pasien
Salah kateter dan sambung VK, Instalasi Rawat Inap, Hindari salah kateter dan salah
selang (tube) UGD sambung selang (tube)
Salah diagnosa Poli Umum, UGD, Instalasi Memastikan ulang kondisi pasien
Rawat Inap berdasarkan gejala, keluhan pasien,
serta hasil pemeriksaan fisik
Salah komunikasi saat serah Instalasi Rawat Inap, VK Komunikasi secara benar saat serah
terima (operan) pasien terima/pengoperan pasien
Salah menuliskan hasil Laboratorium Meneliti penulisan hasil pemeriksaan
pemeriksaan sebelum diserahkan ke pihak peminta
pemeriksaan

F. Komunikasi dan Konsultasi

Komunikasi dan konsultasi dalam manajemen resiko klinis ini adalah dengan
pengambil keputusan internal dan eksternal untuk menentukan tindak lanjut dari

11
 hasil manajemen resiko yang telah dilakukan di UPTD Puskesmas Bubulan
sehingga masalah yang ada dapat dipecahkan dan dicarikan solusi yang tepat
dalam penyelesaiannya.
BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan
Secara ringkasnya, pencatatan hasil kegiatan manajemen resiko klinis di UPTD
Puskesmas Bubulan adalah pada formulir di bawah ini:
1. Formulir hasil pemantauan insiden
Unit : ………………..
WAKTU
RESIKO/INSIDEN
NO. NAMA PASIEN ALAMAT UMUR TERJADINYA KETERANGAN
YANG TERJADI
INSIDEN

Formulir di atas harus dimiliki oleh setiap unit kerja di UPTD Puskesmas
Bubulan agar nantinya saat terjadi insiden secara tiba-tiba, peristiwa tersebut
dapat segera dicatat dan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas.
2. Formulir hasil kegiatan manajemen resiko klinis

ANALISA EVALUASI MONITOR & KOMUNIKASI DAN

NO. IDENTIFIKASI RESIKO KELOLA RESIKO
RESIKO RESIKO REVIEW KONSULTASI

Formulir di atas diisi oleh Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

berdasarkan formulir hasil pemantauan insiden yang dikumpulkan oleh masing-
masing unit yang telah melaporkan adanya insiden/kejadian. Dari hasil tersebut
maka dapat dilakukan analisa, evaluasi, dan kelola resiko serta tindakan
selanjutnya sehingga dapat ditentukan tindak lanjut dari insiden tersebut dan
juga sebagai bahan laporan kepada kepala puskesmas.
Dokumen-dokumen di atas disimpan dan dijaga dengan baik karena akan
digunakan sebagai acuan bagi Tim Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Bubulan mengenai adanya kemungkinan resiko baru yang terjadi pada waktu

12
 berikutnya. Pada keadaan tertentu dokumen ini diperlukan untuk kegiatan audit
oleh pihak internal puskesmas.

B. Pelaporan
Pelaporan hasil pemantauan insiden di UPTD Puskesmas Bubulan ini
dilakukan oleh masing-masing unit setiap kali terjadi insiden/resiko klinis di unit kerja
UPTD Puskesmas Bubulan. Laporan tersebut diserahkan ke Tim Keselamatan
Pasien UPTD Puskesmas Bubulan agar dapat segera ditulis di formulir hasil
kegiatan manajemen resiko serta dievaluasi dan ditentukan tindak lanjutnya.
Setelah itu, Tim Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Bubulan melaporkan hasil
kegiatan manajemen resiko tersebut kepada kepala puskesmas berupa laporan
semester dan laporan tahunan secara internal. Hal ini bertujuan agar tindakan
pengendalian dan pencegahan dapat segera dilakukan dan memperkecil
kemungkinan terjadinya insiden sama yang berulang-ulang.

13