Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien

Tim Keselamatan Pasien

RSUD Anuntaloko Parigi
Dasar
Hukum
1. UU Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. PERMENKES No. 11 Tahun 2017
tentang keselamatan Pasien
3. PERMENKES No. 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu

► BAGI PUSKESMAS
a. Mendorong Puskesmas agar terbiasa mencatat,
menginvestigasi, menganalisis, menindaklanjuti dan
melaporkan secara internal insiden keselamatan pasien
Puskesmas.
b. Mendorong Puskesmas agar patuh dalam melakukan
pelaporan eksternal insiden keselamatan pasien Puskesmas.
c. Mendapatkan feedback laporan insiden keselamatan pasien
sebagai bahan pembelajaran untuk dapat menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem keselamatan pasien.
► BAGI KEMENTERIAN KESEHATAN
a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan pasien
Puskesmas di Indonesia.
b. Membantu penyusunan dan penetapan kebijakan terkait
keselamatan pasien.
► BAGI KNKP
a. Mengetahui data nasional ikp Puskesmas
b. Memberikan feedback sebagai pembelajaran terhadap ikp
dan membuat safety alert untuk pencegahan terjadinya
insiden keselamatan pasien di Puskesmas.
MANFAAT
► BAGI DINAS KESEHATAN
DAERAH KABUPATEN/KOTA
a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan
pasien Puskesmas di wilayah kerjanya.
b. Membantu penyusunan rencana prioritas
pembinaan ke Puskesmas terkait keselamatan
pasien.
► BAGI DINAS KESEHATAN
DAERAH PROVINSI
a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan
pasien Puskesmas di wilayah kerjanya.
b. Membantu penyusunan rencana prioritas
pembinaan ke dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terkait keselamatan pasien.
► BAGI MASYARAKAT
Mendapatkan pelayanan kesehatan dari Puskesmas yang
berorientasi pada keselamatan pasien.
Definis
i⚫ Keselamatan Pasien (patient safety):
Pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya
terjadi atau bebas dari bahaya yang potensial akan
terjadi (penyakit, cedera
fisik/sosial/psikologis,cacat, kematian dll)
terkait pelayanan kesehatan

⚫ Insiden keselamatan pasien :

setiap kejadian/situasi yg dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yg tidak
seharusnya terjadi
 Jenis
Insiden
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
⚫ Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
⚫Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
⚫Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
⚫Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien. Kejadian sentinel
⚫ Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.
Contoh
Insiden
⚫ KPC
 Kerusakan alat ventilator, tensi meter
⚫ KTC
Pasien minum parasetamol & tidak ada reaksi
apapun tetapi dokter tidak meresepkan parasetamol
⚫ KNC
Salah identitas pasien namun diketahui
sebelum dilakukan tindakan
⚫ KTD
 Tertusuk jarum, pasien jatuh
⚫ Sentinel
 Salah sisi lokasi operasi
 Setiap petugas (dokter/ Atasan PJKP & DIREKTUR KKP PERSI
DPJP, perawat, Langsung
petugas kesehatan Pelapor Tim KPRS
lain)
Insiden Laporan
(KTD/ KNC) Kejadian
(2 x 24
jam)
Analisa Laporan
Kejadian
Tangan
Alur i
Pelapora Segera
Grading
n IKP

Biru/ Kuning/
Merah
Hijau

Investigasi

Sederhana

Rekomendasi
RCA

Pembelajaran /
Feedback Laporan Laporan
Rekomendasi
ke Unit
 KEPALA Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
SENTINEL DINKES Daerah Kabupaten/Kota
<1 JAM KAB/KOTA Daerah Provinsi
5
sebagai representasi
KEPALA
pemilik Laporan Eksternal
PUSKESMAS
TIM 4 Komite Nasional
Sentinel KTD Feedback
3
RCA Keselamatan Pasien
KNC KTC (KNKP)
Penanggung Jawab Mutu
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab / Tim yang sudah selesai diinvestigasi di
Puskesmas. Investigasi
Keselamatan Pasien komprehensif RCA dilakukan
maksimal 45 hari. Laporan
TIM MUTU
eksternal dilakukan dalam
INTERNAL 2 Aplikasi
Laporan IKP kesempatan pertama sesudah
Puskesmas
SENTINEL selesai investigasi.
<1 JAM

Koordinator Unit Pelayanan Laporan internal

Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN &
1 lambat 2x24 jam Laporan eksternal FEEDBACK INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
KTD KTC Alur pelaporan PUSKESMAS
Sentinel
KNC KPC Alur feedback
Alur pelaporan sentinel
Pelaporan Insiden
⚫ Yang harus dilaporkan :
⚫ Kejadian yang sudah terjadi, potensi terjadi maupun yang
nyaris
terjadi
⚫ Yang membuat laporan :
⚫ Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian
⚫ Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
FORMAT PELAPORAN IKP
⚫ pelaporan insiden kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim
(tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak, tidak boleh digandakan/di copy

⚫ Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden

dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang
(non blaming).
Analisa Matriks Grading
Risiko
 Skor risiko = Dampak x Probabilitas

⚫ Cara menghitung skor risiko menggunakan matriks

grading risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan
antara frekuensi dan dampak
⚫ BANDS RISIKO
⚫ Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan
dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan
Merah.Warna “bands” akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan :
⚫ Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
⚫ Bands KUNING dan MERAH : Investigasi
Komprehensif /
RCA
Matriks Grading
Resiko SIGNIFIKAN
TIDAK
PROBABILITAS MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK

SANGAT SERING
TERJADI (TIAP
MINGGU/ MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
BULAN) 5

SERING TERJADI
(BEBERAPAKALI
PERTAHUN MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
) 4

MUNGKIN
TERJADI (1-2 RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
TH /KALI)
3
JARANG TERJADI
(2-5TH/KALI) RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
2
SANGAT JARANG
TERJADI (> 5
TH/KALI) RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
1
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands Resiko
Tingkat/
No. Bands Tindakan

1 Ekstrim Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,

membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai
ke Direktur
2 Tinggi Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,
analisis dengan detail dan memerlukan tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen
3 Moderate Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan klinis menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko
4 Rendah Dilakukan investasi sederhana paling lama 1 minggu, yang
diselesaikan dengan prosedur rutin.
► ALAMAT AKSES DAN LOG IN APLIKASI
LAPORAN IKP PUSKESMAS ► Username
menggunakan 7 digit
angka kode
registrasi
Puskesmas dari Pusat
Data dan Informasi,
Kementerian
Kesehatan.
► Password (tingkat
pertama) generik
adalah 1234.
► Jika ingin mengganti
password, harus
disepakati bersama,
karena di dalamnya
ada beberapa aplikasi
https://mutufasyankes.kemkes.go.id dan fitur.
Tipe insiden
 Contoh insiden
No Insiden Jenis Tipe insiden Subtipe insiden Dampak RTL
insiden
1 Obat Rusak KPC Medikasi/ Cairan infus/ Tidak signifikan 1. Kontrol kondisi
Proses penyiapan Tidak ada cedera penyimpanan obat sesuai
Penggunaan dengan stabilitas obat
medikasi

2 Kesalahan diet KNC Nutrisi Proses nutrisi/ Tidak signifikan 1. Dalam pemberian
(bentuk pengantaran Tidak ada cedera makanan pada pasien
petugas wajib melakukan
makanan)
identifikasi sesuai SPO
2. Membuat mekanisme
supervisi pemberian
makan /diet pasien

3 Salah rute KTC Medikasi /  Masalah / Tidak signifikan :  Setiap suntikan diberi
pemberian cairan infus salah rute Tidak ada cedera label rute, nama, no RM
obat injeksi  Proses  Di format pemberian obat
penggunaan di tulis rute pemberian
indikasi / obat
cairan infus  Bidang perawatan
membuat SPO cara
memasukkan obat dan
pelabelan obat oleh bag
farmasi
No Insiden Jenis Tipe insiden Subtipe insiden Dampak RTL
insiden
4 Reaksi Transfusi KTD Transfusi/ Masalah / efek Minor :  Sosialisasi SPO
PRC Labu ke 2 , produk samping Dapat di atasi dengan pemasangan Transfusi
menggigil darah pertolongan pertama
panas

5 Guide wire Sentinel Proses/ Proses/ Katastropik 1. Proses pemasangan

pemasangan prosedur prosedur Kematian yang tidak CVC hrs di dampingi
cvc klinis berhubungan dengan oleh dr setingkat
tertinggal/ perjalanan penyakit diatasnya/
terlepas di v. 2. Meningkatkan skil
Femoralis D petugas
3. Membuat
mekanisme
supervisi
Contoh RCA
Kasus

“Seorang pasien lansia ditemukan

meninggal dunia disamping
tempat tidurnya”
Langkah 1: Membentuk tim
RCA
⚫ Ketua tim KKPRS
⚫ Kepala Bidang
Pelayanan
⚫ Kepala Ruangan
⚫ DPJP
⚫ Dokter jaga
⚫ Staf perawatan
Langkah 2: Menetapkan masalah

⚫ Masalah: Pasien jatuh dari tempat tidur

⚫ Tujuan RCA: mengurangi jumlah pasien jatuh dan

mengurangi tingkat keparahan
Langkah 3: Mempelajari Masalah
⚫ Mempelajari penanggung jawab pelayanan
⚫ Mempelajari pelayanan yang diterima oleh
pasien
⚫ Mempelajari kondisi ruangan
⚫ Mempelajari obat-obatan yang diberikan
Langkah 4. Menetapkan Peristiwa yang
Terjadi

⚫ Pasien tidak dilakukan assessment risiko

jatuh
⚫ Pagar tempat tidur pasien tidak terpasang
⚫ Pasien tidak dimonitor 1 jam
sebelumnya
Langkah 5. Mengidentifikasi Faktor2
Pendukung

⚫ Pasien ditangani oleh perawat baru

⚫ Pasien diberikan sedatif
⚫ Bel pasien tidak berada posisi yang bisa diraih oleh
pasien
Langkah 6. Mengidentifikasi Faktor Lain
yang Berperan

⚫ Beban kerja perawat yang

tinggi
⚫ Tidak ada mekanisme
supervisi
Langkah 7. Desain & Menerapkan
Perubahan Jangka Pendek

⚫ Membuat poster untuk mengingatkan pelaksanaan

assesment risiko jatuh
⚫ Melakukan supervisi pemasangan pagar tempat tidur
untuk pasien dengan risiko jatuh
 Langkah 8: Identifikasi sistem mana
yang terlibat
Masalah Sistem
⚫ Kenapa pasien tidak ⚫ Monitoring
dimonitor 1 jam ⚫ Penugasan
sebelumnya?
⚫ Komunikasi
⚫ Kenapa perawat baru
dokter
yang ditugasi merawat
pasien ini? ⚫ 5R
⚫ Kenapa pasien diberikan
sedatif?
⚫ Kenapa bel pasien tidak
berada posisi yang bisa
diraih oleh pasien?
Langkah 9: Kurangi akar
penyebab (Memilah Penyebab
Utama)
⚫ Pasien tidak dimonitor 1 jam sebelumnya
 Tidak ada handover antar perawat
 Tidak ada pedoman penyusunan rencana asuhan
pasien
dengan sedasi
⚫ Perawat baru yang ditugasi merawat pasien
 Tidak ada masa orientasi perawat baru
 Tidak ada mekanisme supervisi bagi perawat baru
⚫ Pasien diberikan sedatif
⚫ Bel pasien tidak berada posisi yang bisa diraih oleh pasien