PELAPORAN

INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN, PAJANAN
INFEKSI, K3

Workshop Mnajemen Risiko Adinkes - KAKP

1. PMK No 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
2. PMK No 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan & Pengendalian Infeksi…
3. PMK No 52 Tahun 2018 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasyankes
4.PMK No 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
 PMK No 11 th 2017
Tentang Keselamatan Pasien

1. Fasyankes wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm
rangka menurunkan angka KTD
3. Fasyankes melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim &
ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka
meningkatkan keselamatan pasien
 PEDOMAN TATAKELOLA MUTU

MR
KESELAMA
TAN PASIEN
K-3

PROGRA
Mutu M MUTU PPI
PELAPORAN
IKP ………
 Definisi Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada PASIEN.
 Keselamatan Fasyankes yang harus diperhatikan adalah :

1. Keselamatan pasien
2. Keselamatan pegawai
3. Keselamatan bangunan, dan peralatan fasyankes yang bisa
berdampak kepada keselamatan dan keamanan pasien dan
pegawai.
4. Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan
pencemaran lingkungan, dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung
fasyankes.
5. Keselamatan manajemen faskes, terkait kelangsungan
pelayanan fasyankes.
 LAPOR ….
• Proses membuat laporan secara tertulis setiap kondisi
Pelaporan yang terjadi yang tidak diharapkan terkait dengan
Insiden asuhan pelayanan pada pasien

Dengan berjalannya sistem pelaporan insiden diharapkan

dapat menurunkan angka insiden dan selain itu juga dapat
untuk memperbaiki sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan pelaporan ini juga tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming).
 TUJUAN PELAPORAN
 Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KPC, KNC, KTC, KTD dan
sentinel)
 Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

 Terlaksana sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien

di fasyankes
 Diketahuinya penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
UNTUK FASYANKES

 Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,

KNC, KTC)
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi fasyankes lain
 Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
fasyankes di Indonesia.
UNTUK KNKP
Siapa yang bertanggung jawab
Terhadap laporan IKP ??

Staf Fasyankes yang pertama menemukan

kejadian atau Atasannya

Staf Fsyankes yang terlibat dengan kejadian

atau Atasannya
 JENIS LAPORAN YANG HARUS DILAKUKAN

LAP INTERNAL LAP EKSTERNAL

Laporan secara tertulis kondisi potensial cedera
dan insiden yang menimpa pasien terkait dengan
asuhan perawatannya selama di fasyankes dari
unit kerja/bagian kepada Komite/Tim
Keselamatan pasien
Laporan secara anonim dan online ke KNKP
setiap kondisi potensi cedera dan insiden
keselamatan pasien yang sudah dianalisa oleh
Komite/Tim Keselamatan pasien
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial
cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak
diharapkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian tidak cedera (KTC yang terjadi
pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 5

 ALUR PELAPORAN
Staf Satker Ka. Unit kerja/Bagian Tim/Komite Kepala KNKP
BUAT LAPORAN
Insiden INSIDEN
( KPC,KNC,KTC
,KTD,SENTINEL )
Ka Unit kerja/Bag
KEPALA
Melakukan grading
Laporan

Biru Hijau Kuning Merah

Regrading/ Laporan Laporan
Lakukan tindakan Analisa
pertolongan segera Investigasi Lapor segera ke
sederhana Tim/Komite
Sentinel: RCA

Tindak lanjut Laporan Insiden &

perbaikan tindakan perbaikan
Umpan
REKOMENDASI
balik
NEW APLIKASI
e REPORT IKP
 PELAPORAN E-REPORT IKP ke KNKP
– Membuat laporan dengan membuka
Web aplikasi patient safety
– Menggunakan username dan
password yang sudah diberikan.
– Mengisi formulir sesuai dengan data
yang sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah
dilaporkan
– Menjaga kerahasiaan data, username
dan password
– Data laporan yang diberikan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab
RS
• Akses laporan IKP yaitu :
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
– password
• Username : Kode Registrasi RS
• Password : 1234
• Saat ingin merubah paasword karena lupa /
ganti petugas, Fasyankes mengajukan
permintaan secara resmi ke Kemkes melalui
email ke : sekretariat.knkp@gmail.com
dan
google form http://bit,ly/FormGantiPass
JENIS INSIDEN
- Error diketahui , dibatalkan
PASIEN NEAR MISS (prevention)
TIDAK (KNC)
TERPAPAR

• Dpt obat yang salah,

PROCESS OF NO HARM sudah diminum tetapi tidak
CARE ERROR TIDAK CEDERA EVENT timbul dampak
(KTC) - Dpt obat yang salah dan
sudah diminum tetapi
segera diketahui dan
diberi anti-nya sehingga
PASIEN
tidak menimbulkan
TERPAPAR dampak

ADVERSE
PASIEN EVENT :
CEDERA  KTD
 SENTINEL
(PREVENTABLE)
 SIGNIFICANT
TIDAK Reportable
POTENTIAL FOR HARM
CEDERA circumstance
SITUATION

KPC
PROCESS Kondisi Potensial Cedera
OF CARE
NON ERROR

PASIEN ADVERSE
PASIEN TERPAPAR CEDERA EVENT

(Unpreventable)
 GRADING RISIKO ?
TK Deskripsi Dampak TINGKAT DESKRIPSI
RIKS RISIKO
1

2
Tdk significant

Minor
Tidak ada cedera

• Cedera ringan , mis luka lecet

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor
2 Katatrospik Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual 1 2 3 4 5

•
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
4 Mayor •
•
Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh 5
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual 4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
(ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik
Sering terjadi
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
(bbrp kali/tahun)
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim 5 Ekstrim Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( > 5 thn/Kali)
1
 MASALAH YANG DIHADAPI DALAM MEMBUAT
LAPORAN
> Laporan di persepsikan sebagai IKP
“pekerjaan Perawat”

 Laporan sering “under report”

karena takut disalahkan

> Laporan terlambat dikirim

> Bentuk laporan miskin data

 REKAPITULASI DATA IKP
Lokasi Satker Kasus Jenis Akibat Tindakan Tipe Ketepatan
No Satker Jenis Tanggal Insiden Grading
Insiden Penyebab Penyakit Insiden insiden segera insiden pelapor
Stop obat
Batal operasi krn Bedah Tidak ada Prosedur
1 GPS PEREMPUAN 08/02/2021 GPS lt.2 Inst.Anggrek KNC/ KTC HIJAU lavenox dan 2X24 JAM
masih minum obat Digestik cedera Klinis
dijadwal
Minum obat
Batal operasi krn Tidak ada Prosedur
2 GPS LAKI-LAKI 08/02/2021 GPS Lt.4 GPS Mata KTC HIJAU dan dijadwal 2X24 JAM
tensi tinggi cedera Klinis
ulang operasi
Lapor DPJP, Prosedur
Batal operasi krn Bedah Tidak ada
3 TERATAI LAKI-LAKI 09/02/2021 Teratai Lt.6s IRI KTC HIJAU edukasi Klinis/Admini 2X24 JAM
ICU penuh Digestik cedera
pasien&kelua strasi klinis
Lapor DPJP,
Batal operasi krn HB Bedah Tidak ada Prosedur
4 GPS PEREMPUAN 11/02/2021 GPS lt.6 GPS KTC HIJAU berikan prc 2X24 JAM
5,9 Orthopaedi cedera Klinis
500cc tunda
Koordinasi
Kabel bedside Alat/perlengk
5 TERATAI 16/02/2021 Teratai lt.5S Teratai KPC BIRU dgn satker 2X24 JAM
monitor rusak apan medis
terkait utk
Pasien dipuasakan
Bedah Tidak ada Koordinasi Prosedur
6 IGD LAKI-LAKI /02/2021 lebih dari 10 P2 IGD KSM Bedah KTD/KTC HIJAU 2X24 JAM
Umum cedera KSM Bedah Klinis
jam/delay
Pasien dipuasakan
Bedah Tidak ada Koordinasi Prosedur
7 IGD PEREMPUAN 10/02/2021 lebih dari 10 jam P2 IGD KSM Bedah KTD/KTC HIJAU 2X24 JAM
Umum cedera KSM Bedah Klinis
/delay Treatment
luka hematome di Perawatan
Penyakit Cedera Prosedur
8 ANGGREK PEREMPUAN 05/02/2021 lengan kanan/ luka Anggrek lt.2 Anggrek KTD KUNING luka,lapor >2X24 JAM
Dalam sedang Klinis
tusuk dpjp
Hasil lab PCR segera Administrasi
IRJ-poli Obstetri& Tidak ada
9 IRJ PEREMPUAN 23/02/2021 tertukar/terselip di IRJ KNC BIRU mengembalik Klinis/ 2X24 JAM
kebidanan Ginekologi cedera
RM orang lain an hsl PCR dokumentasi
Segera lapor
Obstetri&Gin Tidak ada
10 TERATAI PEREMPUAN 08/02/2021 Tertukar diet pasien Teratai Lt.5S Ins.Gizi KNC BIRU ke PJ Gizi Nutrisi >2X24 JAM
ekologi cedera
utk menukar
Penyakit Tidak ada Koordinasi Prosedur
11 IRI LAKI-LAKI 19/02/2021 Delayed Treatment Anggrek lt.6 IGD KTC HIJAU 2X24 JAM
Dalam cedera antar satker Klinis
Koordinasi
Batal operasi krn Tidak ada Alat/perlengk
12 IGH LAKI-LAKI 17/02/2021 IGH IBS Mata KTC HIJAU dengan >2X24 JAM
mesin phaco rusak cedera apan medis
IPSRS utk
 Trend Laporan Insiden di RSUP Fatmawati
HASIL ANALISA LAPORAN
Tahun 2016 dan 2017
IKP

474
Trend jumlah insiden Per Bulan di Tahun 2016 dan 2017
455 484 481

260 114 116 117 107

Grafik Garis / 104 60 85 75 84
243
Runchart 72
97 34 56 71 36 56 42
Ja n Feb M ar Apr M ei Ju n Ju l Ags Sep Ok t No v 32 De s

20 16 20 17 Lin ea r ( 20 17 )
 Grafik Batang

Trend Jumlah Laporan IKP Tahun 2017 sd 2021 Trend Ju mlah Inside n Se ntin el Ta hu n 2017 Sd 2021
1600 Sentinel Linear (Sentinel)
1462 Jml Lap IKP Linear (Jml Lap IKP)
1393 3.5
1400 1369
3
3
1200

2.5
1000

2 2
800 2

600 1.5
478
1
400 1

200 0.5
31
0 0
2017 2018 2019 2020 2021 0
2017 2018 2019 2020 2021
 Pie Diagram

Proposional insiden berdasar Grading Proposional insiden berdasar Jenis Insiden

0.21
12.93 7.32 5.88

73.67

KPC KNC KTC KTD Sentinel

4 Prinsip Penting Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Fungsi Utama Laporan

Meningkatkan keselamatan pasien melalui 2. Pelaporan insiden harus aman. Staf tidak boleh
pembelajaran dari kegagalan/ kesalahan . dihukum karena melapor

3. Laporan 4. Analisis yg baik dan

bermanfaat bila proses pembelajaran yang
menghasilkan respon berharga memerlukan
konstruktif, keahlian / ketrampilan,
Ada umpan balik, Komite Mutu &
rekomendasi Keselamatan Pasien
untuk perubahan menyebarkan informasi,
proses, Rekomendasi perubahan,
SPO / sistem. pengembangan solusi
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
CONTOH

Investigasi &
Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

Formulir Pelaporan
ELEMEN PENILAIAN
RCA
IKP Internal

Investigasi
Sederhana
PELAPORAN
PPI, K-3 ………
 SISTIM PELAPORAN
PPI dan/atau K-3
1. JUDUL LAPORAN
2. PENDAHULUAN / LATAR BELAKANG
3. DATA HASIL KEJADIAN MISALNYA : DATA
HASIL AUDIT KEBERSIHAN TANGAN, K-3
4. MASALAH MASALAH YANG DITEMUKAN
5. RENCANA TINDAK LANJUT
 Isi Laporan
PPI

Analisa dan Rencana Tindak Lanjut

Analisa
Menjelaskan penyebab terjadinya penyimpangan dari standar
yang di tentukan

Rencana Tindak Lanjut

Menjelaskan tindak lanjut yang sudah dilakukan dan
menyampaikan rekomendasi untuk mengatasi masalah yang
perlu diselesaikan
 Contoh Laporan Kepatuhan
Kebersihan tangan Contoh

Kepatuhan nakes melakukan kebersihan tangan Analisa :

Puskesmas “X”
Semester II tahun 2021
 Fasilitas handrub masih kurang
10  Kurangnya media edukasi
84.
0 7 84.6 83.95 84.23  Belum ada regulasi/SPO
8 5
5 84.68
0  Kurangnya sosialisasi
6
0
4
 Tindak Lanjut :
0  Melengkapi fasilitas handrub di setiap
2 tempat tidur pasien
0
0  Membuat edukasi HH (Banner dll)
Dokte Peraw Bida Nurse Nak Mhs
 Membuat regulasi/SPO
r at n Assist es Prakt
en Lain ek  Melakukan sosialisasi (lomba dll)
Kepatuhan HH Five Target
moment 85%
 Contoh Laporan Surveilans
HAIs
Contoh
Analisa :
Insiden Rate IDO Puskesmas “X”
 Waktu tunggu operasi lama
Semester
sehariIIsebelumnya
tahun 2020
3  Pencukuran dilakukan di ruangan
 Pencukuran menggunakan razor
2. 2.
5 2.  Belum ada
2. regulasi/SPO pencegahan IDO
4 2.
3 1.9 2 1
2  Tindak5 Lanjut : 1.
1. 5
 Mengatur jadwal operasi
5
 pencukuran dilakukan apabila mengganggu insisi
1 0.5
0
Ja Feb Maret April Ju
n Mei ni
 Membuat regulasi/SPO pencegahan
Inciden Rate IDO SC RS CInta Kasih Semester 1 IDO
tahun 2020  Sosialisasi kepada keperawatan ttg
Target 2%
SPO pencegahan IDO
 Contoh Laporan Surveilans
HAIs

KESIMPULAN DAN RTL

Contoh
RENCANA TINDAK LANJUT
KESIMPULAN

Menjelaskan
kesimpulan dari hasil  Kepatuhan HH Five moment belum
sesuai target
capaian program, baik  Angka infeksi IDO SC masih di atas
keberhasilan maupun target yang di tentukan
hal-hal yang belum  Fasilitas handrub masih kurang
dapat dicapai termasuk  Kurangnya media edukasi
hambatan/kendala
 Belum ada regulasi/SPO
dalam pelaksanaan
program  Kurangnya sosialisasi

Pelatihan IPCN_hippii.doc.file_2020
SISTIM PELAPORAN
KA.PUS/KLINIK DINAS KEMENKE
3 BULAN KES 3 BULAN S

PJ….. PJ….. PJ…... PJ MUTU

1 BULAN

TIM PPI

UNIT UNIT UNIT

ALUR PELAPORAN
Kord /Tim PJ.Mutu Ka.Puskesmas
PPI

BAG TERKAIT

RUANG UNIT DOKTER PJ……..

PERAWATA TERKAIT
N
TOOLS MANAJEMEN RISIKO (PROAKTIF)
(DAFTAR RISIKO, ICRA, HVA, FMEA )

PMKP PPI
ICRA PROGRAM ICRA RENOVASI
DAFTAR
I
RISIKO

MFK (DISASTER PLAN)

HVA
PMKP
FMEA
Pelaporan/ Tatalaksana
PAJANAN ………
 TATALAKSANA PAJANAN
TATALAKSANA TERTUSUK JARUM
Jangan Panik
Segera bilas dengan air mengalir atau air
dengan jumlah yang banyak dan sabun atau
antiseptic
Jangan menekan dan menghisap darah dari
luka, tindakan menekan bagian yang
tertusuk untuk mengeluarkan darah
TATALAKSANA TERKENA CAIRAN
TUBUH
Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh
tanpa luka atau tusukan, cuci dengan sabun dan air
mengalir atau larutan garam dapur
Bila darah/cairan tubuh mengenai mulut, ludahkan dan
kumur-kumur dengan air beberapa kali
Bila darah/cairan tubuh terpercik pada mata, cucilah
mata dengan air mengalir (irigasi) atau garam
fisiologis
Jika darah memercik ke hidung, hembuskan keluar dan
bersihkan dengan air
 TATA LAKSANA PASCA PAJANAN
a) Jika tertusuk benda tajam bekas pakai maka
Bertindak tenang dan jangan panik

Cuci dibawah air mengalir, biarkan darah yang keluar sebanyak banyaknya jangan memijat area luka (karena
akan membuat sisa bekas tusukan semakin masuk kedalam luka, kemudian obati luka

Lapor pada atasan, untuk segera membuat laporan ke Penanggung jawab PPI sebagai bahan upaya
pencegahan dan pengobatan di klinik

Dilakukan penelusuran jarm bekas pakai dengan tujuan memastkan betul bekas pakai pasien dan apakah
terpapar HIV,Hep B atau lainnya

Jika pasein negative maka kasus tidak dilanjutkan , dan petugas diberi konseling kesehatan

Jika pasein positif maka pastikan status petugas (korban) tidak terpapar dari HIV, Hepatitis dengan
pemeriksaan laboratorium, jika negative maka petugas diberikan konseling saja dan imunisasi sesuai
ketentuan

Setelah imunisasi diawasi 3, 6,12 bulan sesuai stadar yag ditetapkan fasyankes

b) Jika terpajan cairan tubuh

 Cuci bilas dengan air mengalir sebanyak banyaknya


 LANJUTAN PEMERIKSAN BERKALA

c) Dilakukan pemeriksaan berkala terhadap semua petugas kesehatan terutama pada

area risiko tinggi (misalnya: ruang TB, ruang VCT dan lain-lain) yang dapat terpapar
penyakit menular infeksi sehingga perlu diberikan imunisasi sesuai risiko paparan
pada petugas yang dihadapi termasuk hasil konsultasi professional kesehatan,
misalnya imunisasi Hepatitis B
d) Tersedia kebijakan penatalaksanaan akibat tusukan jarum / benda tajamm bekas
pakai pasien, sebagai berikut:
 Prosedur pemeriksaan, alur pajanan pasca pajanan dan pemberian imunisasi
 Tersedia obat-obatan terkait penanganan pasca pajanan dan tim kesehatan yang
ditunjuk untuk menangani
 Mekanisme Pelaporan kejadian
 Sistem pendokumentasian kejadian pasca pajanan
 PASCA PAJANAN

Bertindak tenang dan jangan panik

Pembersih area luka dilakukan dengan air mengalir tanpa melakukan pemijatan dengan maksud
mengeluarkan darah (biarkan darah keluar secara pasif) kemudian cuci dengan sabun dan air
mengalir
Percikan yang mengenai mulut, segera ludahkan dan berkumur-kumur dengan air bersih
berulang kali
Percikan yang mengenai mata, segera cuci mata dengan air mengalir dengan posisi kepala
miring kearah area mata yang terkena percikan
Percikan yang mengenai hidung, segera hembuskan keluar dan berihkan dengan air mengalir
Laporkan pada atasan lansung untuk proses tindak lanjut sesuai dengan air mengalir
f) Tersedia system atau skema pembiayaan yang disediakan FKTP bagi petugas kesehatan yang
memerlukan perawatan kesehatan pasca pajanan (Asuransi Kecelakaan kerja)
 ALUR PAPARAN PASCA PAJANAN,
SETIAP FKTP MEMBUAT ALUR PASCA PAJANAN

TERTUSUK JARUM TERKONTAMINASI TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Cuci dengan air dan sabun

Pada Kulit
SEGERA LAPOR
Cuci dengan Air dan
KE ATASAN
Sabun
Buat laporan
Treatmen Klinik
Pada Mukosa
Staf
Follow Periksa darah
Up Cuci dengan Air

HBsAg,Anti HCV HIV (+) Follow

Pasien Intervensi Dokter) Up
Ulang 3,6,9
bulan , 1 tahun ■ Gambar 33 : Contoh alur pasca pajanan (Pedoman teknis PPI di FKTP ,2020)
PROFILAKSIS PASCA PAJANAN (PPP)
 KESELAMATAN PASIEN
“bukan suatu pilihan tetapi
merupakan hak pasien yang
SUDAH mempercayakan
masalah kesehatan pada
sistem pelayanan
kesehatan kita”

TERIMAKASIH