INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

5 (LIMA) ISU PENTING TENTANG KESELAMATAN RS

1. Keselamatan pasien

2. Keselamatan pegawai

3. Keselamatan bangunan, dan peralatan rumah sakit yang

bisa berdampak kepada keselamatan dan keamanan
pasien dan pegawai.

4. Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan

pencemaran lingkungan, dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai,
pengunjung rumah sakit.

5. Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan

pelayanan rumah sakit.
Definisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
• lebih aman.
• Hal ini termasuk:
• *asesmen risiko,
• *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan
• dgn risiko pasien,
• *pelaporan & analisis insiden,
• *kemampuan belajar dari insiden & tindak
• lanjutnya serta
•* implementasi solusi untuk meminimalkan
• timbulnya risiko.
(KKP-RS)
 Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-ICPS,2009)
 Medical error (IOM) : “the failure of a planned action to be
completed as intended or the use of a wrong plan to achieve an
aim”

 Adverse Event : an incident which results in harm to a

patient.
 Near Miss : An incident that did not cause harm.
Medication Error:
 Insiden yang bisa dicegah yang bisa mengakibatkan
penggunaan medikasi yang tidak tepat atau menced-
erai pasien

 Insiden tersebut dapat terkait dengan tenaga kesehatan,

produk kesehatan, prosedur dan sistem, termasuk pere-
sepan: komunikasi order; label produk; kemasan pro-
duk dan nomenklatur; dispensing; distribusi; adminis-
trasi; monitoring dan penggunaan
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
 Standar Keselamatan Pasien RS
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun budaya keselamatan: Survei Budaya

Keselamatan Pasien
2. Pimpin & dukung staf: Ronde Keselamatan
Pasien dipimpin Direktur Medik (Executive Walk
Round).
3. Integrasikan aktivitas manajemen risiko:
Renstra Terintegrasi
4. Giatkan pelaporan insiden: IKI ? Reward ?
5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien:
SPEAK UP
6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan: RCA
7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera:
FMEA
 6 Sasaran Keselamatan Pasien RS / IPSG

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat
-pasien operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutio

JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition,
9 20
DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : adalah kejadian
tidak disengaja dan kondisi yg mengakibatkan/ berpotensi
mencederai pasien, yg dpt dicegah.

 PERMENKES 1691 TH 2011 : INSIDEN TERDIRI DARI 5

JENIS :
 1. KEJADIAN SENTINEL
 2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
 4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
 5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “ KI”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “ KI”, diket, beri anti-nya
-Pelaks Plan action (mitigation)
tdk komplit Pasien
-Plan action yg terpapar
salah Pasien Adverse Event
-Krn berbuat : cidera
commission (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn tidak berbuat : Dpt dicegah
omission
 JENIS INSIDEN
significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; bi-
asanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima
1. KEJADIAN TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT DENGAN PER-
JALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YG MENDASARI
PENYAKITNYA (CONTOH BUNUH DIRI)

2. KEHILANGAN FUNGSI YANG TIDAK TERKAIT DENGAN PER-

JALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YANG MENDASARI
PENYAKITNYA. (CONTOH PADA OPERASI PENGANGKATAN BATU GINJAL,
TIDAK SENGAJA URETER PASIEN TERPOTONG, TIDAK DAPAT DIKOREKSI SE-
HINGGA 1 GINJAL TIDAK BERFUNGSI)

3. SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR, SALAH PASIEN BEDAH (CON-

TOH AMPUTASI KAKI KIRI TAPI YG DIAMPUTASI KAKI KANAN. PASIEN BEKAS
SECTIO CAESAREA AKAN MELAHIRKAN DALAM PROTAP TIDAK BOLEH DIINDUKSI
TETAPI DILAKUKAN INDUKSI DG PITOCIN DRIP SEHINGGA UTERUS RUPTUR DAN
PASIEN MENINGGAL, SALAH IDENTIFIKASI PASIEN YG DIOPERASI)

4. BAYI YANG DICULIK ATAU BAYI YANG DISERAHKAN KEPADA

ORANG LAIN YANG BUKAN ORANG TUANYA.
 DEFINISI KTD DAN KTC

• KTD : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA

PASIEN
(contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dg dosis ter-
tentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi hiperglikemi
dan pasien yg tadinya sadar menjadi koma)

• KTC : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,

TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA
(contoh pasien diberi obat yg salah dan sudah diminum tetapi
tidak terjadi reaksi apapun pada pasien)
 DEFINSI KNC DAN KPC

• KNC : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM

SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN
(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan,
diketahui oleh perawat lain bahwa obat tsb salah, sehingga obat tsb
tidak jadi diberikan)

• KPC : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI CEDERA
(Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang
dg JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak su-
dah dilaporkan sejak 1 minggu tapi blm ada tindakan, tensimeter
tidak pernah dikalibrasi)
1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan
14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium
1. Investigasi Sederhana (Mini RCA)
• Adalah investigasi yang diperlukan untuk mencari
penyebab langsung insiden dan akar penyebab insiden secara seder-
hana .
• Grade Biru dan hijau

2. Investigasi Komprehensif (RCA)

• Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari Kejadian
Tidak Diharapkankan dengan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.
• Grade Kuning dan merah

Analisa KPC yang high risk, high volume, high cost memakai metode
FMEA minimal 1 tahun sekali dipimpin Dirut, difasilitasi KMKP dengan
membentuk tim FMEA.
 RCA FMEA

 Reaktif  Proaktif

 Kejadian spesifik  Proses spesifik

 Diagram alur proses

 Diagram kronologis
 “Apa yang bisa terjadi?”
 “Apa yang telah terjadi?”
 Fokus pada potensi kega-
 Fokus pada kegagalan
galan proses suatu sistem
sistem
 Mencegah kegagalan se-
 Mencegah kegagalan
belum terjadi
muncul kembali
 INTERNAL :
Satuan Kerja melaporkan insiden ke KOMITE / TIM
KESELAMATAN PASIEN

 EKSTERNAL :
Komite Mutu melakukan Input data setiap ada laporan
Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS - PERSI
 PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD dibuat untuk meni-
lai berapa seringnya insiden terjadi.

 DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/ KEPARAHAN dibuat untuk

menilai tingkat keparahan akibat terjadinya insiden.

 GRADING RISIKO sesuai matrix dibuat untuk menilai dampak

potensial/ keparahan yang terjadi akibat insiden, untuk
menentukan tindakan perbaikan.

 RANGKING RISIKO adalah urutan risiko, dibuat untuk menen-

tukan prioritas tindakan perbaikan, untuk mencegah agar
tidak terjadi insiden yang sama.
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

DAPAT TERJADI DALAM LEBIH DARI 5 TAHUN

1 SANGAT JARANG

DAPAT TERJADI DALAM 2 – 5 TAHUN

2 JARANG

DAPAT TERJADI TIAP 1 – 2 TAHUN

3 MUNGKIN

DAPAT TERJADI BEBERAPA KALI DALAM SE-

4 SERING TAHUN

TERJADI DALAM MINGGU / BULAN

5 SANGAT SERING
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 INSIGNIFICANT TIDAK ADA CEDERA

 CEDERA RINGAN
2 MINOR  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama ,
CEDERA SEDANG
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 MODERATE penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 CEDERA LUAS / BERAT

4 MAJOR  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan den-
gan penyakit yang mendasarinya

 KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PER-

 FREKUENSI/ DAMPAK POTENSIAL
LIKELIHOOD INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPIC
1 2 3 4 5

SANGAT SERING
TERJADI
(TIAP MGG /BLN)
MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
5
SERING TERJADI
(BEBRP X /THN) MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
4

MUNGKIN TERJADI
(1-2 THN/X) LOW MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
3

JARANG TERJADI
(2-5 THN/X) LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
2

SANGAT JARANG
SEKALI (>5 THN/X)
RISIKO REN- RISIKO RISIKO RISIKO EK-
DAH, SEDANG TINGGI STRIM

DILAKUKAN INVES- DILAKUKAN INVES- DILAKUKAN RCA DILAKUKAN RCA

TIGASI SEDERHANA TIGASI SEDERHANA
PALING LAMA 45 PALING LAMA 45
PALING LAMA 1 PALING LAMA 2
HARI KAJI DEN- HARI
MINGGU DISELE- MINGGU.
GAN MEMBUTUHKAN
SAIKAN DENGAN MANAJER / PIMP-
PROSEDUR RUTIN INAN KLINIS SE- DETIL & PERLU TINDAKAN
BAIKNYA MENILAI TINDAKAN SEGERA, PERHA-
DAMPAK SEGERA SERTA TIAN SAMPAI KE
TERHADAP BIAYA MEMBUTUHKAN DIREKTUR
DAN KELOLA PERHATIAN
RISIKO
TOP MANAJEMEN
 Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
(Medical staff - related risks)

 Credential terhadap staf medis ?

 Tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur baku
?
 Apakah pasien sudah dikelola dengan benar?
 Apakah kita memiliki staf yang terlatih?

26
 Risiko yang berhubungan dengan karyawan
(Employee related risks)

 Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja

 Mempertahankan lingkungan yang aman (Main-
taining a safe environment )
 Kebijakan Kesehatan Karyawan
. mengurangi risiko penyakit kerja dan cedera
petugas
. menyediakan untuk pengobatan dan kompensasi
pekerja untuk pekerjaan yang berhubungan
dengan penyakit atau cedera

27
 arjaty/2008

Jangan menutup jarum

28
 arjaty/2008

 Jangan membengkokkan,
mematahkan atau
menutup jarum

 kalau harus ditutup,

gunakan cara one-
handed

29
 arjaty/2008

 Jarum dan benda tajam lain hrs

dibuang dlm kontainer yg tebal,
leak-proof, tahan tusukan.

30
Arjaty/IMRK/2008