Znjhhg

RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BRIMOB

KELAPA DUA DEPOK, 2022

 5 (LIMA) ISU PENTING TENTANG KESELAMATAN RS

 Keselamatan pasien

 Keselamatan pegawai

 Keselamatan bangunan, dan peralatan rumah sakit yang

bisa berdampak kepada keselamatan dan keamanan
pasien dan pegawai.

 Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan

pencemaran lingkungan, dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai,
pengunjung rumah sakit.

 Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan

pelayanan rumah sakit.
Definisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
• lebih aman.
• Hal ini termasuk:
• *asesmen risiko,
• *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan
• dgn risiko pasien,
• *pelaporan & analisis insiden,
• *kemampuan belajar dari insiden & tindak
• lanjutnya serta
•* implementasi solusi untuk meminimalkan
• timbulnya risiko.
(KKP-RS)
Medication Error:
Insiden
yang bisa dicegah yang bisa mengakibatkan
penggunaan medikasi yang tidak tepat atau mencederai
pasien

Insidentersebut dapat terkait dengan tenaga kesehatan,

produk kesehatan, prosedur dan sistem, termasuk
peresepan: komunikasi order; label produk; kemasan
produk dan nomenklatur; dispensing; distribusi;
administrasi; monitoring dan penggunaan
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

>. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>
> Komunikasi dengan pasien berkembang.
> KTD menurun
> Risiko Klinis menurun.
> Keluhan dan Litigasi berkurang.
> Mutu Pelayanan meningkat.
> Citra RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.
 Standar Keselamatan Pasien RS

(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

• Hak pasien

• Mendidik pasien dan keluarga

• Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

• Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk

melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien

• Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasien

• Mendidik staf tentang keselamatan pasien

• Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun budaya keselamatan: Survei Budaya

Keselamatan Pasien
2. Pimpin & dukung staf: Ronde Keselamatan
Pasien dipimpin Direktur Medik (Executive Walk
Round).
3. Integrasikan aktivitas manajemen risiko:
Renstra Terintegrasi
4. Giatkan pelaporan insiden: IKI ? Reward ?
5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien:
SPEAK UP
6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan: RCA
7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera:
FMEA
 6 Sasaran Keselamatan Pasien RS / IPSG

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat
-pasien operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008) 8
 DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : kejadian tidak
disengaja dan kondisi yg mengakibatkan/ berpotensi
mencederai pasien, yg dpt dicegah.

 PERMENKES 1691 TH 2011 : INSIDEN TERDIRI DARI 5

JENIS :
 1. KEJADIAN SENTINEL
 2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
 4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
 5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “ KI”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “ KI”, diket, beri anti-nya
-Pelaks Plan action (mitigation)
tdk komplit Pasien
-Plan action yg terpapar
salah Pasien Adverse Event
-Krn berbuat : cidera
commission (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn tidak berbuat : Dpt dicegah
omission
 JENIS INSIDEN
significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau
tidak dapat diterima
1. KEJADIAN TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT DENGAN
PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YG MENDASARI
PENYAKITNYA (CONTOH BUNUH DIRI)

2. KEHILANGAN FUNGSI YANG TIDAK TERKAIT DENGAN

PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YANG
MENDASARI PENYAKITNYA. (CONTOH PADA OPERASI PENGANGKATAN
BATU GINJAL, TIDAK SENGAJA URETER PASIEN TERPOTONG, TIDAK DAPAT
DIKOREKSI SEHINGGA 1 GINJAL TIDAK BERFUNGSI)

3. SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR, SALAH PASIEN BEDAH

(CONTOH AMPUTASI KAKI KIRI TAPI YG DIAMPUTASI KAKI KANAN. PASIEN
BEKAS SECTIO CAESAREA AKAN MELAHIRKAN DALAM PROTAP TIDAK BOLEH
DIINDUKSI TETAPI DILAKUKAN INDUKSI DG PITOCIN DRIP SEHINGGA UTERUS
RUPTUR DAN PASIEN MENINGGAL, SALAH IDENTIFIKASI PASIEN YG DIOPERASI)

4. BAYI YANG DICULIK ATAU BAYI YANG DISERAHKAN KEPADA

ORANG LAIN YANG BUKAN ORANG TUANYA.
 DEFINISI KTD DAN KTC

• KTD : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA

PASIEN
(contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dg dosis
tertentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi
hiperglikemi dan pasien yg tadinya sadar menjadi koma)

• KTC : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,

TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA
(contoh pasien diberi obat yg salah dan sudah diminum tetapi
tidak terjadi reaksi apapun pada pasien)
 DEFINSI KNC DAN KPC

• KNC : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM

SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN
(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan,
diketahui oleh perawat lain bahwa obat tsb salah, sehingga obat tsb
tidak jadi diberikan)

• KPC : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI CEDERA
(Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang
dg JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak
sudah dilaporkan sejak 1 minggu tapi blm ada tindakan, tensimeter
tidak pernah dikalibrasi)
1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan
14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium
 Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
(Medical staff - related risks)

Credential
terhadap staf medis ?
Tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur
baku ?
Apakah pasien sudah dikelola dengan benar?
Apakah kita memiliki staf yang terlatih?

16
 Risiko yang berhubungan dengan karyawan
(Employee related risks)

Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja

Mempertahankan lingkungan yang aman
(Maintaining a safe environment )
 Kebijakan Kesehatan Karyawan

. mengurangi risiko penyakit kerja dan cedera

petugas
. menyediakan untuk pengobatan dan kompensasi
pekerja untuk pekerjaan yang berhubungan
dengan penyakit atau cedera

17
 arjaty/2008

Jangan menutup jarum

18
 arjaty/2008

 Jangan membengkokkan,
mematahkan atau
menutup jarum

 kalau harus ditutup,

gunakan cara one-
handed

19
 arjaty/2008

 Jarum dan benda tajam lain hrs

dibuang dlm kontainer yg tebal,
leak-proof, tahan tusukan.

20
Arjaty/IMRK/2008