Patient safety

TUJUAN

• Tujuan Umum :
• Berlangsungnya kegiatan RS dengan sistem
pelayanan yang aman terhadap pasien.
• Tujuan Khusus :
– Terlaksananya Program Keselamatan Pasien RS secara
sistematis dan terarah
– Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit
– Terbangunnya kesadaran tenaga kesehatan dan
masyarakat tentang budaya keselamatan pasien.
 SASARAN

• Terciptanya budaya keselamatan pasien di

rumah sakit
• Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
di rumah sakit
• Terlaksananya program-program pencegahan
melalui perbaikan sistem sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD
• Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)
 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
 Definisi
• Hazard / Bahaya keadaan, perubahan atau tindakan”
yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.
• Harm / Cedera gangguan : Dampak yang terjadi akibat
gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh,
dapat berupa fisik, psikologis dan sosial
• Insiden Keselamatan Pasien ( I K P ) / Patient safety
incident : adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, penderitaan, cacat, kematian )
yang tidak seharusnya terjadi.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss : adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak
mengenai ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera
pada pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) / No harm incident: adalah
suatu kejadian yang sudah terpapar kepada pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Harmful incident
/Adverse event : adalah suatu kejadian yg mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak
(“omission”), ketimbang karena “underlying disease” atau
kondisi pasien
• Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : adalah suatu
KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yg serius
• Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) / Reportable
circumstance : Kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tapi belum terjadi
insiden
• Kesalahan Medis (Medical errors) : adalah
kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Medical Error (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Patient Safety “Blaming”

-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-“Pertahanan RS” :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kecurigaan meningkat
• Laporan insiden keselamatan rumah sakit (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial
cedera (KPC) yang menimpa pasien
• Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS
(eksternal) Pelaporan secara anonim secara elektronik
ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau
kejadian nyaris cedera (KNC ) atau kejadian tidak
cedera ( KTC ) atau sentinel event yang terjadi pada
pasien, setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya
• Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis
(RCA) adalah suatu proses investigasi yang
sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya yang
dilakukan secara mendetail dan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
tidak terulang kembali
• HFMEA (Healthcare Failure Modes Effects and
Analysis) / Analisa mengenaiModus Kegagalan
dan Dampak)
• Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-
langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses
demi menjamin keselamatan dan mendapatkan
hasil yang sesuai dengan yang diharapkan
• Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan
untuk mengidenfikasi masalah dan mencegah
permasalahan itu sebelum terjadi.
 PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
 Standar I. Hak pasien
• Standar : Pasien dan keluarga berhak
mendapatkan informasi tentang rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan
terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
• Kriteria :
– Setiap pasien harus memiliki Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP)
– DPJP wajib membuat rencana pelayanan
 Standar II. Mendidik pasien dan
keluarga
• Standar : Dilakukan suatu sistem dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien.
• Keselamatan dalam pemberian pelayanan
dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien
yang merupakan partner dalam proses
pelayanan
 Standar III. Keselamatan pasien dan
kesinambungan pelayanan
• Standar : Rumah sakit menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
Standar IV. Penggunaan metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan programpeningkatan
keselamatan pasien
• Standar : RS harus mendesain proses baru
atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
 Standar V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
• Standar :
– Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
– Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi resiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi kejadian tidak diharapkan ( KTD), KTC, KNC, Sentinel.
– Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien.
– Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja RS serta
meningkatkan keselamatan pasien.
– Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Standar VI. Mendidik staf tentang
keselamatan pasien
– Rumah sakit memiliki proses pendidikan,
pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas.
– Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi
staf untuk mencapai keselamatan pasien
• Standar :
• Rumah sakit merencanakan dan mendesain
proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal.
• Tranmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat
 1

KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf untuk membangun komitmen
yang terfokus dan jelas
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien
7. Cegah cedera melalui Implementasi sistem
keselamatan pasien
Tujuh Standar Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah
kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
• Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
• Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion)
KP
• Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
• Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
• Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
• Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
• Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu

“Pernyataan” atau semacam “Deklarasi” tentang tekad untuk
memulai aktivitas Patient Safety

Isi pernyataan mengandung elemen :

• Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi
prioritas
• Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient
Safety
• Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir
• Berlakukan “Blameless Reporting”
• Percepat proses perubahan
2. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR” (CHAMPION)
DITIAP UNIT
3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG
JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY WALKROUND” DENGAN
KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
3.
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen
risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn
terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko,
& langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
• Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran
yg penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
•Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :
• Culture of Safety
• Blame-Free Culture
• Reporting Culture
• Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
 BLAME – FREE CULTURE

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International

• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga
kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi
dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

• Pertanyaan pimpinan :
– Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan itu
?”)
– Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
– Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
 LEARNING CULTURE
Those who do not learn from their mistakes
are condemned to repeat them

We cannot change the human condition,

but we can change the conditions under
which humans work.

Professor James Reason

BMJ March 2000
Patients who experience an adverse event need..

• Apology -- emphaty

• to know what happened
• advice about necessary treatment
• change to prevent recurrence
• ongoing support
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai/ high-alert
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan
6. Pengurangan Risiko Cedera Karena Jatuh
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN
1. Identitas pasien melekat pada
pasien  Gelang Identifikasi
2. Identitas pasien tak bisa/takmudah
berubah
3. Identifikasi Pasien : menggunakan
dua identitas dari minimal tiga
identitas
1. nama pasien (  e KTP)
2. tanggal lahir atau
3. nomor rekam medis

 !!!! dilarang identifikasi dg

nomor kamar pasien atau lokasi
 Bila ada kekecualian, RS harus
membuat SPO khusus
 SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
 Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien :
 Komunikasi efektif
1. tepat waktu
2. akurat
3. lengkap
4. jelas
5. dipahami oleh pihak-pihak terkait
 Bentuk Komunikasi:
 Elektronik
 Lisan
 tertulis
 Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
Terjadi pada saat:
 Perintah diberikan secara
lisan
 Perintah diberikan melalui
telpon
 Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.

Sutoto.KARS 44
 TBAK
1. Tulis Lengkap
2. Baca Ulang- Eja
untuk NORUM/LASA
3. Konfirmasilisan
dan tanda tangan
 SBAR
I INTRODUCTION INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM HANDOFF
MEMPERKENALKAN DIRI, PERAN DAN TUGAS
, PROFESI
S SITUATION KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA PERAWATAN
DAN KEINGINAN DAN KEBUTUHAN PASIEN

B BACKGROUND TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL , DAFTAR

OBAT-OBATAN DAN HASIL LAB
A ASSESSMENT PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER
R REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA
DAN APA YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA
BEBERAPA JAM BERIKUTNYA DAN
REKOMENDASI LAIN UNTUK PERAWATAN
Q/A QUESTION N KESEMPATAN BAGI TANYA-JAWAB DALAM
ANSWER PROSES HANDOFF
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

• Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obat-obat
yang perlu
diwaspadai (high-
alert)
Sutoto.KARS 47
 Maksud dan Tujuan SKP 3
• Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel;
– HIGH ALERT
– ELEKTROLIT KONSENTRAT
– NORUM/LASA (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip/Look
alike sound alike)

• Kesalahan bisa terjadi:

– Secara tidak sengaja
– Bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan
sebelum ditugaskan
– Pada keadaan gawat darurat

Sutoto.KARS 48
 Look alike

LASA

Sutoto.KARS 49
 KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi
dengan catatan sesuai ketentuan
HIGH
ALERT
Sutoto.KARS 50
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-
PASIEN OPERASI

 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan
tepat- pasien.
Sutoto.KARS 51
Penyebab Salah-lokasi, Salah-prosedur,
Salah Pasien Pada Operasi
1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat
Antara Anggota Tim Bedah
2. Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam
Penandaan Lokasi (Site Marking)
3. Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi
4. Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat
5. Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat
6. Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi
Terbuka Antar Anggota Tim Bedah
7. Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible Handwriting)
8. Pemakaian Singkatan
52
 TIME OUT

Sutoto.KARS 53
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN

• Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.

Sutoto.KARS 54
 • Luka
Operasi
Terinfeksi
MRSA
SETIAP STAF KLINIS HARUS
MENCUCI TANGAN SESUAI
STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT
FOR HAND HYGINE
Acknowledgement : WHO World AllianceSutoto.KARS
for Patient Safety 56
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

• Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko
pasien dari cedera
karena jatuh.

Sutoto.KARS 57
 Elemen Penilaian SKP.VI.
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
dll. lihat juga AP.1.6, EP4)
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh . (lihat juga AP.1.6, EP5)
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit

Sutoto.KARS 58
 DAFTAR PANDUAN DAN SPO
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDA
NO KATEGORI INDIKATOR
R

1 Ketepatan identifikasi pasien Ketepatan pemasangan gelang identitas 100%

Ketepatan melaksanakan TBAK saat

2 Peningkatan komunikasi efektif ≥ 90%
menerima instruksi verbal via telpon

Peningkatan keamanan obat yang perlu Kepatuhan menyimpan elektrolit pekat di

3 100%
diwaspadai (high alert) Ruang Rawat
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan Ketepatan penandaan sisi tubuh yang akan
4 100%
tepat pasien operasi dioperasi
Pengurangan risiko infeksi terkait
5 Kepatuhan Hand Hygiene 100%
pelayanan kesehatan

6 Pengurangan risiko pasien jatuh Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%
 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KETEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

SEMESTER 2 TAHUN 2016
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
JUL AGS SEP OKT NOV DES
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
CAPAIAN 90.82% 91.61% 99.60% 99.80% 94.90% 95.60%
 7 Langkah menuju Keselamatan Pasien
dan Sasaran Keselamatan Pasien
1. Penerapan Budaya Keselamatan Pasien
2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
3. Mengembangkan sistem informasi : Pencatatan dan
pelaporan insiden
4. Analisa akar masalah ( SI, RCA )
5. Ronde Patient Safety
6. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis)
7. Standarisasi daftar singkatan yang berlaku di HHG
8. Pendidikan dan Pelatihan
 Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC, Nasional
KTC Keselamatan
Pasien

Insiden
Rencana Tindak
Keselamatan
lanjut
Pasien

Analisis
Laporan ke Tim
berdasarkan hasil
KPRS
risk grading

10 mei 2017
 RISK
SENTINEL
GRADING RCA

MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU

Investigasi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH sederhana 65
SAKIT edisi 1
 Penerapan budaya keselamatan
pasien
• seluruh Pimpinan RS (Jajaran Struktural)
sebagai change agent
• budaya keselamatan pasien kedalam budaya
organisasi RS
• pendekatan “system Approach” dan
melakukan “human Approach”
• “non blamming culture”
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
• Pencatatan dan pelaporan insiden (KTD, KNC, dan
Sentinel) mengacu kepada Buku Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang
dikeluarkan oleh komite keselamatan pasien
Rumah Sakit
• Pelaporan insiden terdiri dari :
– Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan
KPRS di internal rumah sakit
– Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit
ke komite keselamatan pasien rumah sakit
UNIT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

• Merekapitulasi laporan insiden dari rumah sakit dan

menjaga kerahasian
• Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan kajian
dan analisis dari laporan insiden rumah sakit serta
melakukan sosialisasi hasil analisa dan solusi masalah
ke rumah sakit – rumah sakit
• Unit KPRS membuat laporan tahunan kegiatan yang
telah dilaksanakan ke Kementerian Kesehatan
• Melakukan pengembangan dan pengelolaan sistem
pelaporan insiden untuk pembelajaran di RS
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

• Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di

bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat

• RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd

Party Payer” :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti
oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.

•Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn

fokus di kawasan Patient Safety.