KESELAMATAN PASIEN RS

(Patient Safety) dlm

pelayanan

Latar Belakang - 1
2400 thn yl : Fatwa Hipocrates (First, Do

No Harm), KP hrs diutamakan

1820 -1910 : F.Nightingale, ss ajaran ; RS
jgn sampai merugikan / mencelakakan ps
hospital should do the patient no harm

Thn 1900 : mutu melalui 3 sistem ( input,

proses & outcome): QA, TQM, CQI, ISO, IK
dsb .di RS tetap ada KTD >> ttn hukum
Thn 2000, laporan To Err Is Human
44.000 98.000 kematian di RRI krn KTD
(Institut of Medicine di AS).

Latar belakang - 2
Data di AS : risiko yg dihadapi : kematian

krn KTD di RS 1 diantara 200 org, di : kan

dg risiko naik pesawat terbang 1 diantara
2000.000 org ;
kesalahan lbh tinggi terjadi di RS.
Thn 2004 WHO: mengangkat kembali fatwa
Hipocrates, mencanagkan Pogram Pasien
Safety; Global Alliance For Patient
Safety.

Latar belakang - 3
Thn 2005, di Indonesia o/ PERSI : Komite

Keselamatan Pasien RS
tgl 21 Agusts dicanangkan o/ MEnKes RI

Gerakan Keselamatan Pasien RS

Buku Panduan Nasional KP-RS
Suatu Kewajiban moral bg seluruh nakes
di
RS

DASAR HUKUM

Terkait dgn
Keselamatan pasien
Rumah Sakit :

UU RI No 44 / 2009, ttg Rumah

Sakit :
Ps 40 1

Dlm upaya ptan mutu yan, RS wajib

dilakkn akreditasi secara berkala

minimal 3 thn /1 x
Ps 43 1
RS wajib menerapkan stdr K P / P Sty
melalui :
- laporan insiden, menganalisa,
- pemecahan masalah u/ menurunkn angka KTD

PERMENKS RI No.
1691/VIII/2011
Ttg:
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Ps 6, 7 mm ayat 1
Setiap RS wajib membentukTim KPRS,
dittpkn o/Ka. RS, sbg pelaksana kegiatan KP
Setiap RS wajib menerapkan Std KP

Tujuan disusun Buku Panduan

KPRS
Umum :

Memberikan informasi & acuan bagi Pusat,

Propinsi & RS ttg program KPRS
Khusus , terlaksananya :
program KPRS, secara sistematis &
terprogram
pencatatan & pelaporan insiden di RS
sbg acuan penyusunan instr akredt RS
( JCI & ISQua terdpt 6 klp besar sasaran
KPRS)

Komite Keselamatan Pasien RS

(KKPRS) - 1
VISI : Meningkatnya KP & mutu yankes
Misi :

1. Mnkat secara nasional fokus KP

2. Mrong terbentuknya kepemimpinan &
budaya RS yg mkup KP & peningktn mutu
3. Mmbkan std, pedoman KP
4. B.s. dgn berbgi lembaga yg brtujuan
meningktkan KP & mutu yankes di RS.

Komite Keselamatan Pasien

RS - 2
Tugas Pokok :

Mendorong dan membina

gerakan KP diseluruh sarkes di
Indonesia.

? Keselamatan Pasien RS / KPRS

(Patient Safety)
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan

pasien lebih aman.

Termasuk didlmnya ; assesmen risiko,
identifikasi dgn manajemen risiko thd ps,
pelaporan & analisis insiden, kemampuan utk
belajar, menindak lanjuti insiden dan merupakan
solusi utk mengurangi serta meminimalkan
timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah trjdi cedera yg disebbkan
o/ kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tdk mengambil tindakan yg
sehrsnya diambil.

TUJUAN KPRS :
1.
2.
3.
4.

Terciptanya budaya KP di RS
Meningkatnya akuntabilitas RS terhdp
pasien dan masyarakat
Menurunnya kejadian yg tidak diharapkan
di RS
Terlaksananya program pencegahan shg
tdk terjadi pengulangan kejadian yg tdk
diharapkan

WHO dimotori JCI : 2 MEI 2007

:
Sembilan solusi KP RS
1. Perhatikn nama obat, rupa dan ucapan

2.
3.
4.
5.

mirip (Look-alike, Sound-alike, Medication

Names)
Pastikan identifikasi ps
Komunikasi secara benar saat serah
terima/pengoperan ps
Pastikan tindakan yg benar pd sisi tubuh yg
benar
Kendalikan cairan elektrolit pekat

Sembilan solusi .
6
7
8
9

Pastikan akurasi pemberian obat pd

pengalihan pelayanan
Hindari salah kateter & salah sambung
selang (tube)
Gunakan alat injeksi sekali pakai
Tingkatkan kebersihan tangan (hand
hygiene) utk pencegahan infeksi
nosokomial.

Istilah-istilah dlm KPRS - 1:

Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD) :
Suatu kejadian yg tdk diharapkan yg
mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil, dan
bukan krn penyakit dasarnya atau kondisi
pasien.
Cedera dpt diakibatkan o/ kesalahan
medis/bukan kesalahan medis krn tdk dpt
dicegah.

Istilah-istilah - 2
KTD yg tdk dapat dicegah :

Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat di

cegah dengan pengetahuan yg mutakhir.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) :

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil yg dpt mencederai ps,
ttp cedera serius tdk terjadi.

Istilah-istilah - 3
Kejadian Sentinel :

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau

cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian
yg sangat tdk diharapkan atau tdk dpt diterima,
seperti : operasi pd bgn tubuh yg salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dg keseriusan
cedera yg terjadi, misal : amputasi pd kaki yg
salah dsb, shg pencarian fakta thd kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serius pd
Kebij & Prosedur yg berlaku.

Istilah-Istilah - 4
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) :

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan

atau berpotensi mengakibatkan cedera cacad,
kematian dll yg tdk seharusnya terjadi.
Peristiwa Keselamatan Pasien (PKP) :

Peristiwa yg mengakibatkn, atau dpt

mengakibatkan, cedera yg tdk diharapkn krn
tindakan atau krn tdk bertindak, bukan krn
penyakit dasarnya. Mis : gangraen muncul krn
komplikasi diabet melitus.

Acuan menangani masalah

KP;

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS

(Hospital Patient Safety Standars)

Standar yg di keluarkan o/ : Joint

Commission on Accreditation of Health

Organizations, USA, thn 2002

Tercapainya Jakarta Deklaration

17 19 2007
Menyatakan bahwa (al) : 8 butir :
Tidak boleh ada pasien menderita cidera
yg dapat dicegah
Pasien adalah pusat dari semua upaya
keselamatan pasien
Karena :
RS berjalan apabila ada pasien

Standar Keselamatan Pasien RS

(7 standar)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HAK PASIEN
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
ADANYA PROGRAM/METODA PENINGKATAN
KESELAMATAN PASIEN
PERAN PIMPINAN DALAM KESELAMATAN
PASIEN
MENDIDIK PETUGAS TENTANG KESELAMATAN
PASIEN
KOMUNIKASI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI
KESELAMATAN PASIEN

Std 1 : HAK PASIEN

Pasien berhak mendpt informasi

rencana dan hasil pelayanan,

termasuk kemungkinan risiko yg tdk
diharapkan :
- Hrs ada dokter p j pelayanan (DPJP)
- DPJP wajib menjelaskan rencana yan
secara jelas & benar kpd ps/kelg

Std 2 : MENDIDIK PS & KELG

RS hrs mendidik ps & kelg ttg kewajiban &

tanggung jawab mereka dlm asuhan

pasien, shg ps & kelgnya dapat :
- menget kewajiban & t. j. nya
- memahami & menerima konsekwensi yan RS
- mmenuhi kewajiban finansial yg disepkati
- Ps & kelg hrs memberikn informasi yg jelas,
jujur ttg penyakit & lain yg diperlukan RS
- Ps & kelg berhak mengajukan pertanyaan.

Std 3: KESELAMATAN PASIEN DAN

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
RS menjamin kesinambungan yan &

menjamin koordinasi antar tenaga &

antar unit pelayanan.
- koordinasi yan menyeluruh, ps masuk
plg
- koordinasi ssi kebutuhan ps
- tercapainya koordinasi, konsultasi &
komunikasi antar disiplin / u yan, tanpa
hambtan, aman dan efektif.

Std 4: METODE PENINGKATAN

KESELAMATAN PASIEN
RS hrs mendesain proses baru /

memperbaiki proses lama & evaluasi

kinerja utk pencegahan KTD
- RS wajib mendesain sesuai visi, misi RS
demi keselamatan pasien
- RS hrs melakukan pengumpulan data
kinerja terkait Insiden Kecelakaan Ps,
manajemen risiko & mutu pelayanan
- RS hrs mengevaluasi secara intesif KTD

Std 5: PERAN KEPEMIMPINAN

Pimpinan setiap saat memotivasi

implementasi program2 KP secara

terintegrasi, oki Pimpinan hrs :
- menjamin program proaktif
- mendorong koordinasi antar unit kerja
- mengalokasikan sumber daya yg
adekuat utk KP
- mengukur & mengkaji program KP

Std 6 : MENDIDIK STAF TTG

KP
RS memiliki proses diklat &

menyelenggarakan diklat ttg KP yg

berkelanjutan dg pendekatan
interdisiplin.
- RS hrs mempunyai Program diklat bagi
staf tentang KP
- RS hrs mengadakan inservice training ttg
tata cara pelaporan insiden
- RS hrs membentuk team work &
kolaborasi interdisiplin utk melayani ps

Std 7: KOMUNIKASI BAGI

STAF UTK MENCAPAI KP
RS merencanakan dan

mendesain
manajemen informasi KP dg
data
yg akurat.
-Adanya anggaran utk membangun SIM RS ttg KP
-Adanya metode yg baik utk SIM RS keselamatan

pasien (tehnologi informasi)

Menerapkan :TUJUH
LANGKAH MENUJU KP RS - 1
1. Bangun kesadaran akan nilai KP.

Ciptakan kepemimpinan, budaya

terbuka dan adil
2. Memimpin dan mendukung staf
Pastikan ada yg pimpinan yg ber t. j. ttg
KP, ada penggerak dlm tim utk
memimpin Gerakan KP
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan
risiko.
Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko serta lakukan
identifikasi hal yg potensial bermasalah

Tujuh langkah - 2
4.

Kembangkan sistem pelaporan :

Dukung staf/rekan jerja agar dgn mudah
dpt melaporkan kejadian / insiden.

5.

Libatkan & berkomunikasi dgn

pasien
Kembangkan cara2 komunikasi yg
terbuka dgn pasien

Tujuh langkah - 3
6. Belajar & berbagi pengalaman ttg KP

Diskusikan dlm tim pengalaman dr hasil analisis

insiden
7. Cegah cidera mell implementasi

sistem KP
- libatkan tim dlm mengembangkan berbagai
cara utk membuat asuhan ps menjadi lebih
baik & aman
- pastikan tim menerima umpan balik atas
setiap tindak lanjut ttg insiden yg dilaporkan.

Manfaat Penerapan sistem KP

Budaya safety meningkat & berkembang
Komunikasi dgn pasien berkembang
KTD menurun, peta KTD sll ada & terkini
Risiko klinis menurun
Mutu pelayanan meningkat
Citra RS & Kepercayaan masyarakat

meningkat diikuti Kepercayaan Diri petugas

yang meningkat.

Instrumen KP / patient safety

RS
Mulai diterapkan pada penilaian

Akrediatasi RS tahun 2008.

Rencana thn 2012, instrm berfokus pd
keselamatan pasien
SDM yg melaksanakan / terlibat KP :

seluruh kompomen yg ada di RS

beserta para JCI surveyor dgn IAP dr
ISQua
Total SDM berbeda setiap RS

Kesimpulan :
RS merupakan Institusi dg kerumitan /

kompleksitas yg padat. KTD dpt/mudah terjadi

Data WHO menyimpulkan bhw KTD di RS adlh
masalah yg serius. KP sdh merupakan gerakan
global
Paradigma baru, utk menekan/mencegah KTD
perlu keterbukaan, pelaporan insiden,
kembangkan komunikasi dg ps
Mnerapkan : Sistem KP RS, 7 langkah menuju
KP RS, Standar KP RS & Sembilan solusi KP RS
Std KP : bgn dr SPRS dilkkn mel prog akredts

TERIMA
KASIH