MARS Wakil Ketua

5.PURNAMAWATI,SMIP,SPd Sekretaris
6.Dr.FEBIANA Pelaporan
7.Dr.YAHYA,Sp.P Kasub Komite Patien Safety
8.SARWOTO,SMAN Anggota
9.Dr.JOKO NOFIANTO,Sp.S Anggota
10.Dr.SRI WAHYUNI,Sp.A Anggota
11.Dr.SALEH AL MOCHDAR,Sp.BS Anggota
12.Dr.ADI BASWARI Anggota
13.Dr.KURZA MULYANI Anggota
14.RACHMI WIJAYANTI,Amg,SKM Anggota
15.Dr.SONNY TRISNADI,Sp.AN Ka.Sub Komite PPIRS
16.Dr.RIZA M.FARIDA,Sp.An Anggota / IPCO
17.Dr.MERRY AGNES PANGARIBUAN Sekretaris
18.Dr.LUKMAN HAKIM,Msc Ka.Sub K3
19.Dr.YAYOK WITARTO,Sp.GK Sekretaris











B.ORGANISASI & TATA KELOLA



1.Tugas & Fungsi
- Memperlakukan panduan dan menetapkan pedoman yang terkait dengan kese
Lamatan Pasien Rumah Sakit
- Melakukan Sosialisasi dan Advokasi keselamatan pasien rumah sakit kepada
pemerintah pusat,pemerintah propinsi dan pemerintah kabupaten / kota serta
PERSI daerah dan Rumah Sakit
- Bersama-sama dengan KARS melakukan pelatihan keselamatn pasien rumah
sakit
- Menyelenggarakan workshop,seminar,semiloka,lokakarya,lomba poster dan
lain sebagainya yang terkait dengan program keselamtan pasien rumah skit
- Bersama-sama dengan KARS melakukan Audit keselamatan pasien rumah sa-
kit
- Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien rumah
sakit
- Mengembangkan rumah sakit model untuk rujukan rumah sakit lainnya dalam
melaksanakan keselamatan pasien rumah sakit
- Melakukan penelitian / kajian dan pengembangan program keselamatan
pasien rumah sakit.
- Mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi ke-
jadian Tidak Diharapkan,Kejadian Nyaris Cedera dan kejadian Sentinel.
- Bersama-sama dengan KARS melakukan evaluasi panduan,pedoman dan
pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
- Secara berkala memberikan laporan kegiatan ke Departemen Kesehatan





2.Pembagian Tugas & Tanggung Jawab



Tugas Pemimpin Komite Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto
- Menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintregasi
- Menjamin kesinambungan program dengan mengindentifikasi risiko kesela-
matan pasien dan pengurangan resiko
- Merencanakan peningkatan kinerja dan penyesuaian prioritas
- Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
- Mengembangkan peraturan dan prosedur dalam rangka kerja sama
- Menyiapkan SDM yang memadai untuk meningkatkan kinerja RS dalam
meningkatkan keselamatan pasien
- Mengevaluasi keselamatan pasien.

Tugas Tim Subdep Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto :
Melakukan Suatu proses dalam pemberian pelayanan RS terhadap Pasien yang lebih
aman
Terdiri dari :
- Assessment resiko
- Indentifikasi & Manajemen resiko terhadap pasien
- Pelaporan & analisis insiden
- Kemampuan untuk belajar & menindaklanjutkan insiden
- Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir resiko.


c.Hubungan tata cara kerja internal
1.Antar Departemen dilingkungan Rumkit Puspol RS Sukanto wajib menerapkan
Prinsip koordinasi intergrasi dan sinkronisasi yang menyangkut pelaksanaan
Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto
2.Mencari solusi atas kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan tugas
Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto secara bersama.
C.STANDAR KOMPETENSI


Standar kompetensi pejabat dilingkunagan Rumkit puspol Raden Said Sukanto
berdasarkan pada Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Naskah
Akademik Pengembangan Kompetensi SDM Dokkes Polri Desember 2007.


D.TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
1.Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien
2.Pimpin Dan Dukung Staf Anda
3.Integrasikan Aktivitas Pengelola Risiko
4.Kembangkan Sistem Pelaporan
5.libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien
6.Belajar Dan Berbagi pengalaman Tentang Keselamatan Pasien
7.Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah skit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien ,sehingga tujuh langkah tersebut se-
cara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit.
Dalam pelaksanaan,tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak.Pilih langkah-langkag yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di
rumah sakit.Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang
belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini dilaksanakan dengan baik rumah skit dapat menambah
penggunaan metode-metode lainnya.


E.PROGRAM KERJA

SCHEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN



NO

Kegiatan
2009
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim KPRS x

2 Rapat Tim

X x x x x X x x x x x
3 Pelatihan KPRS/Sosialisai

x x x X x x x x x
4 Menyusun SOP DPJP

X x

5 Menyusun SOP transfer info
dan koordinasi yan

X x

6 Melaksanakan DPJP dan
transfer info

x x x x X x x x x x
7 Menyusun SOP pencatatan
dan pelaporan KTD dan KNC

X x

8 Melaksanakan pencatatan
dan pelaporan KTD dan KNC

x x x X x x x x x
9 Monitor dan Analisis 1 prpses
pelayanan yang berisiko
tinggi

X

x

x








III.PENCATATAN DAN PELAPORAN

a.RUMAH SAKIT
1.Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insien yang meliputi
Kejadian tidak diharapkan (KTD) ,kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2.Pencatatan dan pelaporan Insiden (KTD,KNC dan Sentinel) mengacu kepada
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan


Oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah-PERSI.
3.Pelaporan Insiden terdiri dari :
a.Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal
rumah sakit.
b.Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.Pelaporan eksternal wajib dilakukan
Oleh rumah skait sesuai ketentuan dalam instrument akreditasi rumah
Sakit yaitu pada Instrumen Akreditasi Administrasi dan Manajemen.
4.Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pencatatan kegiatan yang
Telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit
Secara berkala.

b.KKPRS-PERSI
1.Merekapitulasi laporan insiden dari rumah sakit dan menjaga kerahasian.
2.komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan kajian dan analisis dari
Laporan insiden rumah skait serta melakukan sosialisasi hasil analisis dan
Solusi maslah ke rumah sakit-rumah sakit melalui PERSI Daerah
A.PELAPORAN INSIDEN
Banyak metode digunakan untuk mengindentifikasi risiko,salah satu caranya ada-
lah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis.Dapat dipastikan
bahwa sistem pelaporan alkan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli
akan bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan
dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.


-Mengapa pelaporan insiden penting ?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
- Bagaimana memulai ?


Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan,alur
pelaporan ,formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosial-
isasikan pada seluruh karyawan.
- Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
- Siapa yang membuat laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
- Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden ?
Laporan dipersepsikan sebagai Pekerja Perawat
Laporan sering disembunyikan/Underreport,karena takut disalahkan
Laporan sering terlambat
Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
- Bagaimana cara membuat laporan Insiden (Incident report) ?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud,tujuan dan manfaat laporan,alur pelaporan,bagaimana cara mengisi
Formulir laporan insiden,kapan harus melaporkan,pengertian pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.



















B. ALUR PELAPORAN INTERNAL
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
























SMF/
INST
KARUMKIT
TIM KP RS KARUMKIT KKP PERSI

INSIDEN
(KTD/KNC)
LAPORAN
KEJADIAN
(2x24 JAM)
TANGANI
SEGERA
ATASAN
LANGSUNG
GRADING
BIRU/
HIJAU
MERAH/
KUNING
INVESTIGASI
SEDERHANA
REKOMENDASI
LAPORAN KEJADIAN
HASIL INVESTIGASI
ANALISA
REGRADING












C.ALUR PELAPORAN EKSTERNAL

1.Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
2.Laporan dikirim ke KKP-RS
















RCA
FEED BACK
KE UNIT
PEMBELAJARAN
REKOMENDASI
LAPORAN
LAPORAN









D.FORMULIR LAPORAN DAN PETUNJUK PENGISIANNYA



FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS

Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said.Sukanto

Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24 Jam








LAPORAN INSIDEN


(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : ........................................................................................................
No MR : ...................................... Ruangan : ................................................
Umur : 0 -1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahu
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 ta
> 65 tahun


Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahan
JAMKESMAS

Tanggal Masuk :


II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :


2. Insiden :
3. Kronologi Insiden :
......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
..................................................................................................
4. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)
Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain.................................................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan)


(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THTdan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Barat
Cedera Reversible / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :
....................................................................................................................


..................................................................................................................


13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainya ...........................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................


Pembuat Laporan ..................................... Pembuat Laporan .......................................
Paraf ..................................... Paraf .......................................
Tgl Terima ..................................... Tgl Laporan .......................................










Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH


Nb = Pilih satu jawaban








Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a.Formulir laporan Insiden (Internal)
adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x24
jam / akhir jam kerja / shift.Laporan berisi : data pasien rincian kejadian,tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden,akibat insiden,pelapor dan penilaian grading.
b.Formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)


adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan in-
vestigasi.

Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal
Kode RS
Kode RS bersifat unik dan confidential.Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk
dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI.
Cara mendapatkan Kode RS :
Rumah Sakit harus mengisi terlebig dahulu form data RS yang dapat diakses lewat
http://www.inapat-safety.or.id
Kode RS akan dikirim lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI

I.Data RS (form Laporan IKP Eksternal)
1.Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)
2.Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus THT,RS khusus
Ortopedi.
3.Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4.Kapasitas temapat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5.Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6.Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKp-RS.

II.Data Pasien


Data pasien : Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form Laporan
Internal:
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY)
No MR : (jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis.Ruangan Melati kamar
301

Data Pasien : Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl masuk RS dan jam diisi
Di form laporan internal dan Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan IKP)
Umur : Umur Pilih Salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung Jawab : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

III. Rincian Kejadian
1.tanggal dan waktu insiden
- Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi
- Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam
Kerja/shift.


2.Insiden
- Diisi insiden mis :
Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian obat,salah dosis
Obat,salah bagian yang dioperasikan,dll.
3.Kronologi Insiden
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden
-Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya,bukan pendapatan


Asumsi pelapor
4.Jenis Insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD/KNC
5.Orang pertama yang melaporkan Insiden
- Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
Insiden
Mis : petugas / keluarga psien dll.
6.Kejadian terjadi pada :
- Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
- jika insiden terjadi pada karyawan /keluarga pasien/pengunjung,dilapor
Kan internal ke Tim K3 RS
7.Insiden menyakut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien UGD
8.Tempat/Lokasi
Tempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat jalan,UGD.
9.Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
- Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu)
- Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu yang
Menyebabkan insiden
Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul ke Bedah
Dengan suspect Appendicitis.Saat appendectomy terjadi insiden,
Tertinggal kasa,maka Penanggung Jawab kasus adalah : Bedah
-Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum
10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden
- Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
Misanya :
a. Pasien DHF ke UGD,diperiksa laboratprium,ternyata hasilnya sa-
lah interpretasi
Insiden : salah hasil lab pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)


Tempat /Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : laboratorium
b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep,ternyata terjadi
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi.hasil ini
diketahui setelah pasien pulang.Ibu pasien dating kembali ke
farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat lLokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit Penyebab : Farmasi
c. Pasie THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
telinga kanan.Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
ulang bagian yang akan dioperasikan oleh petugas kamar
operasi.
Insiden : salah bagian yang dioperasikan : telinga kiri
Seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit Penyebab : Intalasi Bedah
11.Akibat Insiden
- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)
Kematian : Jenis
Cedera irreversible/cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis secara
permanen.
Mis : Lumpuh,cacad
Cedera reversible/cedera sedang :


Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis tidak
permanen
Mis : Luka.robek
Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama
tanpa harus di rawat mis : Luka lecet
Tidak ada cedera, tidak ada luka
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang
sama tidak terulang lagi.
13. tindakan dilakukan oleh
Pilih salah satu :
Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
Mis Dokter,perawat
Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis : Analis,asisten
apoteker,radiologi,Bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?
- Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawah yaitu :
Waktu kejadian : isi dalam bulan /tahun
Tindakan yang telah dilakukan pada Unit Kerja tersebut un-
tuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.Jelaskan

IV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi terlebih da-
hulu.Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada table
dibawah ini :


TIPE INSIDEN



NO. TIPE INSIDEN SUPTIPE INSIDEN
1 Administrasi Klinik


a. Proses i. Serah Terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/Antrian
iv. Rujukan /Konsultan
v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii.Indetifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pebagian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah i. Tidak Performance ketika dibutuhkan/
Indikasi
ii. Tidak lengkap/Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pelayanan


2 Proses/Prosedur Klinis a. Proses i. Skrening/Pencegahan/Medical check up
ii. Diagnosis/Assessment
iii. Prosedur/Pengobatan/Intervensi
iv. General care /Management
v. Test/Investigasi
vi. Spesimen/Hasil
vii Belum dipulangkan (Detention/Restraint)
b.Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan
Indikasi
ii. Tidak lengkap /Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pengobatan /prosedur
vi. Salah bagian tubuh /sisi
3. Dokumentasi a.Dokumen
yang terkait
i. Order /Permintaan
ii. Chart/Rekam Medik/Assessment
iii. Check List
iv. Form /sertifikat
v. Intruksi /informasi/Kebijakan/SOP/Guideline
vi. Label/sticker/Indentifikasi Bands kartu
vii. Surat /E-mai/Rekam Komunikasi


viii. Laporan/Hasil/Image
b.Masalah i. Dokumen Hilang /tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen /salah orang
iv. Tidak jelas/Membingungkan/Illegible/informasi
Informasi dalam dokumen tidak Lengkap
4. Infeksi Nosokomial
(HospitalAssosiated Infec-
tion)
a.Tipe Organisme i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion ( Partikel protein yang Infeksius)
viii.Organisme tidak terindentifikasi
b.Tipe/Bagian infeksi I. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasikan
iii Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain/tube urin
viii.Jaringan lunak.


5. Medikasi/Cairan infus a.Medikasi/
cairan infus yang
terkait
i. Daftar Medikasi
ii. Daftar Cairan infuse
b.Proses penggunaan i. Persepan
Medikasi/cairan infus ii. Persiapan/Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply/pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring
c.Maslah i. Salah Pasien
ii. Salah obat
iii. salah dosis/kekuatan/frekensi
iv. Salah formulasi/presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah/kuantitas
vii. salah dispensing label/instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose


xi. Obat kadarluasa
xii. Adverse drug reaction(reaksi efek samping
obat)
6. Transfusi darah/Produk
darah
a.Transfusi darah/
produk darah terkait
i. Produk seluler
ii. Faktor pembekuan (cloting)
iii. Albumin /plasma protein
iv. Imunoglobulin
b.Proses Transfusi
darah/Produk darah
terkait
i. Test pre transfuse
ii. Peresepan
iii. Persiapan/Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii Presentasi/Pemaketan
ix. Suply/pesan


C.Maslah


i. Salah pasien
ii. Salah Darah/Produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. salh jumlah
v. Salah label dispensing/Intruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii.obat atau dosis yang diabaikan
ix. Darah kadarluasa
x. Efek samping (Adverse effect)
7. Nutrisi a.Nutrisi yang terkait i. Diet Umm
ii. Diet khusus
b.Proses nutrisi i. Peresepan
ii. Persiapan/manufactur/proses memasak
iii. Suply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii.Penyimpanan


c.Masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah Jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8. Oksigen/gas a.Oksigen/gas terkait
b.Proses penggunan
oksigen/gas
i. Daftar oksigen / gas terkait
i. Label cylinder/warna kode/index pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply/order
vi. Penyimpanan
c.Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsetrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii.Gagal pemberian
viii.Kontraminasi
9. Alat medis/ alat
kesehatan/equitment prop-
erty
a.Tipe alat medis/alat
kesehatan/equitment
property
Daftar alat medis/alat kesehatan/equitment property




c.Masalah i. Presentation/pemaketan tidak baik
ii. Ketidaktersedian
iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Disdgement/miskoneksi/removal
vii. User error
10.

a.Perilaku pasien i. tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar
iii. Berisiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan substansi/
abuse
v. Menggangu (Harrassement)
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran,melarikan diri
viii.Sengaja mencederai diri,Bunuh diri
b.Aggression i. Agresi Verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa


11. Jatuh a.Tipe Jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. kolaps
vi. hilang keseimbangan
b.Keterlibatan
saat jatuh
i. Velbed
ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatanterapi
vii Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12. Kecalakaan a.Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur,remuk
iv. Gesekan kasar
b.Serangan
tajam/tusukan
i. Cakaran,Sayatan
ii. Tusukan
iii. Gigitan,sengatan
iv. Serangan tajam lainnya.
c.Kejadian mekanik lain i. Benturan akibat ledakan bom
ii. Kontak dengan mesin


d.Peristiwa mekanik
lain

e.Mekanisme Panas i. Panas yang berlebihan
ii. Dingin yang berlebihan
f.Ancaman pada
pernafasan
i. Ancaman mekanik pernafasan
ii. Tenggelam atau hamper tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficent Place
g.Paparan bahan kimia
atau substansi lainnya
i. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
ii. Bahan kimia korosif
h.Mekanisme spesifik
yang lain menyebabkan
cedera
i. Paparan listrik/radiasi
ii. Paparan suara/getaran
iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah
i.Paparan karena dam-
pak cuaca,bencana
alam

13 In-
trastruktur/Bangunan/bend
a lain yang terpasang tetap
a.Ketertiban
Struktur/bangunan

b.Masalah
i. Daftar struktur
ii. Daftar Bangunan
iii. Daftar Furtiture
i. Inadekuat
ii. Damaged/Faulty/Worn


14. Resource/Manajemen or-
ganisasi
a.Beban kerja mana-
jemen yang berlebihan
b.Ketersedian/
keadekuatan tempat
tidur/pelayanan
c.Sumber Daya Manusia

d.Ketersedian/
kedekatan staf
e.Organisasi/Tim
f.Protocols/Kebijakan/
SOP Guideline
g.Ketersedian/
Adequacy

15. Laboratorium/Patologi a.Pengambilan/
Pick up


b.Transport
c.Sorting
d.Data entry
e.Prosesing
f.Vertifikasi/Validasi



g.Hasil






Contoh :
Insiden : salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe : Medikasi
Subtipe : Proses pemberian medikasi : salah pemberian
Masalah : salah rute pemberian
Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe Insiden : Tipe jatuh : slip/terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : laboratorium
Subtipe Insiden : hasil

E.ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO



Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan dera-
jat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitanya.
Probabilitas Tdk Signifikan
1
Minor
2
Moderat
3
Mayor
4
Katastropik
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn)
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali)
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali)
2
Sangat jarang terjadi
(>5 thn/kali)
1
Moderat


Moderat


Rendah


Rendah


Rendah
Moderat


Moderat


Moderat


Rendah


Rendah
Tinggi


Tinggi


Tinggi


Moderat


Moderat
Ekstrim


Ekstrim


Ekstrim


Tinggi


Tinggi
Ekstrim


Ekstrim


Ekstrim


Ekstrim


Ekstrim













F.DPJP & SOP

1.Pengertian
DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien.

2.Tugas
a.DPJP bertugas mengelola rangkaian asuhan medis (paket) seorang pasien sesuai
standar pelayanan medis / profesi a.l : anamnesa ,pemeriksaan fisik ,pemeriksaan
penunjang medis / pemeriksaan lain ,untuk penegakan diangnosis,selanjutnya perenca-
naan & pemberian terapi,pelaksanaan tindak lanjut / follow-up/ evaluasi asuhan
medis,s/d rehabilitasi
Selain itu melakukan konsultasi sesuai kebutuhan / indikasi,baik untuk pendapatan atau
rawat bersama.
b.DPJP harus membuat rencana pelayanan,dimuat dalam berkas rekam medis.Rencana
pelayanan lengkap adalah memuat segalaaspek asuhan medis,yang akan diberi-
kan,termasuk pemeriksaan,konsultasi,rehabilitasi pasien dsb
c.DPJP wajib memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajiban terha-
dap rumah sakit dan bila diperlukan dibantu oleh staff dokter/ perawat /staf administra-
si.Perihal bantuan ini harus diatur dalam pola operasional DPJP oleh Komite Medis .Hal-
hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :

1.Memberi informasi yang benar,jelas dan jujur
2.Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3.Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4.Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5.Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6.Memperlihatkan sikap mengormati dan tenggang rasa


7.Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan
dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa DPJP sudah mem-
berikan penjelasan.

3.Pengaturan

a.Kebijakan DPJP ditetapkan dengan SK Direktur : tentang DPJP,tentang wewenang
Komite Medis dalam pengaturan DPJP,dsb
b.Pola operasional DPJP ditetapkan oleh Komite Medis: tentang pengaturan DPJP inter-
nal dalam K.SMF,pengaturan DPJP Utama,tentang ruang lingkup DPJP,tentang kepada
siapa DPJP bertanggung jawab,dan pengaturan lain yang diperlukan.

4.Operasional

1.Dalam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang DPJP adalah sesuai dengan bi-
dang/ keahlian/kompetensinya,misalnya seorang DPJP mengelola seorang pasien pe-
nyakit dalam,bila pasien tsb dikonsulkan untuk masalah penyakit di bidang bedah maka
seorang DPJP lain yang akan mengelola asuhan bedah bagi pasien tsb.
2.Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP,maka ditentukan DPJP Utama sebagai
Koordinator.

















PUSDOKKES POLRI
RUMKITPUSPOL RS
SUKANTO

SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

NO. DOK

14/IX/2006/K3

NO. REVISI :

A

HALAMAN :

1/1


PROSEDUR
TETAP


TGL TERBIT

4 SEPTEMBER 2006

DITETAPKAN
KARUMKIT PUSPOL RS SUKANTO


Dr.S.BUDI SISWANTO,MM
BRIGADIR JENDERAL POLISI


PENGERTIAN



TUJUAN



KEBIJAKAN



RINCIAN SEMBILAN SO-
LUSI
Adalah Sembilan langkah solusi atau intervensi untuk mencegah /
mengurangi
Cidera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien .

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan
Kejadian yang tidak diharapkan.

Semua komponen pelaksana pelayanan kesehatan di RS.Polri harus
memperhatikan dan melaksanakan Sembilan langkah keselamatan
pasien.

1.Perhatikan Nama Obat,Rupa dan Ucapan Mirip
2.Pastikan Indentitas Pasien
3.Komunikasi secara Benar saat Serah terima/ Pengoperan Pasien
4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat
6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang
8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9.Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi
Nosokomial.





















PUSDOKKES POLRI
RUMKITPUSPOL RS
SUKANTO

KESELAMATAN PEMAKAIAN OBAT

NO.DOK :

14/IX/2006/K3

NO REVISI :

A

HALAMAN

2/6


DEFINISI


TUJUAN



KEBIJAKAN






PROSEDUR












Adalah Keselamatan Pasien terhadap penggunaan obat,dosis,cara
pemberian serta reaksi dan efek samping obat.

Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat dan kesalahan
Pasien yang harus diberikan obat serta meningkatkan ketepatan
pemberian obat.

1.Tepat Pasien
2.Tepat Obat
3.Tepat Dosis
4.Tepat waktu pemberian
5.Tepat cara pemberian obat
6.Waspada efek samping obat

1.Mencegah Salah Obat

a.Tulis resep menggunakan nama dagang/nama generic dalam
satu resep dengan jelas.
b.Tulis cara pemberian
c.Jelaskan dengan benar dosis lama pemberian dan petunjuk
pemberian.
d.Komunikasikan dengan pasien tentang nama obat dan pembe
rian serta efek sampingnya.
e.Gunakan stiker untuk labeling pada bungkus obat
f.Simpan obat pada tempat berbeda dengan nama obat yang
hampir sama.
g.Gunakan sistim pemeriksaan ganda antara pelaksanaan
pemberian obat dan penyimpanan obat.



2.Mencegah Salah Pasien dan Cara Pemberian

a.Kumpulkan dengan lengkap dan benar daftar nama pasien
pemberian obat,dosis dan cara pemberian.
b.Tuluskan dengan jelas cara pemberian obat pada daftar yang
bisa dilihat dengan mudah pada buku rekam medic
c.Harus ada perawat senior yang menjadi pengawas/Penyelia
untuk mengawasi buku daftar pemberian obat.
d.Gunakan format standar untuk informasi obat.
e.Apabila Pasien dipindahkan keruangan lain serahkan juga
daftar obat yang diberikan.
f.Berikan copy daftar pemberian obat kepada pasien apabila
sudah bisa rawat jalan.


















IV.Monitoring Dan Evaluasi

A.Rumah Sakit
1.Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi
Program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Unit Kerja Keselamatan
Pasien rumah Sakit.
2.Unit Kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit Secara berkala (paling lama 2 thn)
Melakukan evaluasi pedoman,kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
Dipergunakan di rumah sakit
3.Unit Kerja keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi kegiatan setiap
Triwulan dan membuat tindak lanjutnya.

- Tugas Manager
Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi pro-
gram keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Unit Kerja Keselamatan
pasie Rumah Sakit.



- Analisa Penyebab dan Rekomendasi
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan anali-
sa baik investigasi sederhana (simple investigasi) maupun investigasi
komprehensiv (root cause analyisis)
Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1.Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak ter
Hadap pasien
2.Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

Faktor kontributor adalah factor yang melatarbelakangi terjadinya insiden
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor
Kontributor.Faktor Kontributor dapat dipilih lebih dari satu.


V.PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di ru-
mah sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah pen-
ting . Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga
dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indone-
sia.Program Keselamatan Pasien merupakan never ending proses,karena itu diperlukan
budaya termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedianya melaksanakan program kese-
lamatan pasien secara berkesinambungan dan kelanjutan.



















DAFTAR ISI

BUKU PANDUAN KESELAMATAN PASIEN RUMKIT PUSPOL R.S SUKANTO

I.PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
B.TUJUAN BUKU TATA KELOLA
C.PENGERTIAN
D.TUJUAN KPRS
E.STANDAR KESELAMATAN PASIEN RADEN SAID SUKANTO

II.ORGANISASI DAN TATALAKSANAN KESELAMATAN PASIEN RS.BHAYANGKARA
TINGKAT I RADEN SAID SOEKANTO JAKARTA
A.TUGAS DAN FUNGSI
B.ORGANISASI & TATA KELOLA
1.TUGAS & FUNGSI
2.PEMBAGIAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB
3.TATA KERJA


C.STANDAR KOMPETENSI
D.TUJUH LANGKA MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
E.PROGRAM KERJA

III.PENCATATAN DAN PELAPORAN
A.PELAPORAN INSIDEN
B.ALUR PELAPORAN INTERNAL
C.FORMULIR LAPORAN DAN PETUNJUK PENGISIANNYA.
E.ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO
F.DPJP & SOP


IV.MONITORING DAN EVALUASI
-TUGAS MANAJER
-ANALISA PENYEBAB DAN REKOMENDASI

V.PENUTUP