Management patient safety/

Keselamatan pasien RS
Pengertian : Keselamatan pasien RS : Suatu
system dimana RS membuat asuhan pasien lebih
aman
Insiden KPRS ( Keselamatan pasien RS ):
Setiap kejadian yg tdk disengaja & kondisi yg
mengakibatkan/ berpotensi mengakibatkan cedera
yg dpt dicegah pd pasien terdiri dari :
 Kejadian tidak diharapkan ( KTD ),
 kejadian nyaris cedera (KNC),
 kejadian tidak cedera ( KTC ),
 kondisi potensial cedera ( KPC )
1. Kejadian tidak diharapkan ( KTD ) : Insiden yg
mengakibatkan cedera pada pasien
2. Kejadian nyaris cedera ( KNC ) : Terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar pada pasien
3. Kejadian tidak cedera ( KTC ) : Insiden yg sudah
terpapar ke pasien tetapi tdk timbul cedera
4. Kondisi potensial cedera ( KPC ) : Kondisi yang
sangat berpotensi utk menimbulkan cedera ttp
belum terjadi insiden
5. Kejadian sentinel : Suatu KTD yg mengakibatkan
kematian atau cedera yg serius
KOMPONEN KESELAMATAN PASIEN
 Asesmen resiko
 Indentifikasi & pengelolaan hal yg berhub. dg resiko pasien

 Pelaporan dan analisis insiden

 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

 Implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya resiko

 Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan kesalahan suatu

tindakan atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil
SASARAN PASIEN SAFETY
a. Ketepatan indentifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
 1. KETEPATAN INDENTIFIKASI PASIEN

STANDAR : RS MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UTK

MEMPERBAIKI/ MENINGKATKAN KETELITIAN INDENTIFIKASI
PASIEN

Elemen penilaian

• Pasien diindentifikasi menggunakan 2 indentitas, tdk

boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
• Pasien diindentifikasi sebelum pemberian obat,
darah / produk darah
• Pasien diindentifikasi sebelum mengambil darah &
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
 2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

STANDAR : RS MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UTK

MENINGKATKAN EFEKTIVITAS KOMUNIKASI
ANTAR PEMBERI LAYANAN
Elemen penilaian

• Perintah lengkap scr lisan & yg melalui telp atau hasil pem.
ditulis lengkap oleh penerima perintah

• Perintah lengkap lisan & telp atau hasil pem. dibacakan kembali scr
lengkap oleh penerima perintah

• Perintah / hasil pem. dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yg

menyampaikan hasil pem.

• Kebijakan & prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan

komunikasi lisan atau melalui telp scr konsisten
 STANDAR : RS MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UTK
MEMPERBAIKI
KEAMANAN OBAT2 YG PERLU DIWASPADAI
( HIGH –ALERT )

Elemen penilaian

• Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

indentifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
elektrolit konsentrat

• Implementasi kebijakan & prosedur

• Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali

jika dibutuhkan scr klinis & tindakan diambil utk mencegah
pemberian yg kurang hati2 di area tsb sesuai kebijakan

• Elektrolit konsentrat yg disimpan pd unit pelayanan psn harus diberi

label yg jelas, & disimpan pd area yg dibatasi ketat
( restricted )
4. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI- TEPAT PROSEDUR, TEPAT- PASIEN
OPERASI
STANDAR : RS MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UTK MEMASTIKAN
TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR & TEPAT PASIEN
Elemen penilaian

• RS menggunakan suatu tanda yg jelas & dimengerti utk

indentifikasi lokasi operasi & melibatkan psn dlm proses penandaan
• RS menggunakan suatu cheklist / proses lain utk memverifikasi saat
operasi, tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yg diperlukan tersedia, tepat & fungsional
• Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur”
sebelum inssi/ time out “ tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/
tindakan pembedahan
• Kebijakan & prosedur dikembangkan utk mendukung proses yg
seragam utk memastikan tepat lokasi,tepat prosedur, & tepat pasien,
termasuk prosedur medis & dental yg dilaksanakan diluar k. operasi
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI
TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN

Standar : RS mengembangkan suatu pendekatan utk mengurangi risiko

infeksi yg terkait pelay. Kes.

Elemen penilaian

• RS mengadopsi / mengadaptasi pedoman Had hygiene terbaru yg

diterbitkan & sdh diterima secara umum ( WHO patient safety )
• RS menerapkan prog. Hand hygiene yg efektif
• Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangkan utk mengarahkan
pengurangan scr berkelanjutan risiko dr infeksi yg terkait pelayanan
kesehatan
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Standar : RS mengembangkan suatu pendekatan utk
mengurangi risiko pasien jatuh

Elemen penilaian :
• RS menerapkan proses asesmen awal atas pasien thd risiko
jatuh & melakukan asesmen ulang psn bila diindiksikan
terjadi perubahan kondisi/ pengobatan dll
• Langkah2 diterapkan utk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yg pd hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
• Langkah2 dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh & dampak dr KTD
• Kebjakan dan / atau prosedur dikembangkan utk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko psn cedera
akibat jatuh di RS
LANGKAH-LANGKAH PASIEN SAFETY

a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

b. Memimpin dan mendukung staf
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan
e. Melibatkan dan berkomunikasi dg pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman ttg keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Menciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka dan adil

2. Memimpin dan mendukung staf

Membangun komitmen & fokus yg kuat & jelas ttg keselamatan
pasien di RS

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko

Mengembangkan sistem & proses pengelolaan risiko. Serta
lakukan indentifikasi & asesmen hal yg potensial bermasalah

4. Mengembangkan sistem pelaporan

Memastikan staf dpt melaporkan kejadian/ insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd komite nasional keselamatan pasien RS
5. Melibatkan dan berkomunikasi dg pasien
Mengembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dg
pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman ttg keselamatan pasien
Mendorong staf utk melakukan analisis akar masalah utk
belajar bagaiman & mengapa kejadian itu timbul
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
Menggunakan informasi yg ada ttg kejadian/ masalah utk
melakukan perubahan pd sistem layanan

7 langkah keselamatan pasien RS mrpk panduan yg

komprehensif utk menuju keselamatan pasien, shg 7
langkah tersebut scr menyeluruh hrs dilaksanakan
1 . MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Utk RS
1. RS memiliki kebijakan yg menjabarkan peran & akuntabilitas
individual bila ada insiden
2. Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden yg terjadi di RS
3. Lakukan asesmen dg menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien

Utk unit/ tim

1. Pastikan rekan kerja merasa mampu utk bicara mengenai kepedulian
mereka & berani melaporkan bila ada insiden
2. Demonstrasikan kpd tim anda ukuran 2 yg dipakai RS anda utk
memastikan semua laporan dibuat scr terbuka & terj. proses pembelaj.
serta pelaks. tindakan / solusi yg tepat
2. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAF

Untuk RS
1. Ada anggota direksi/ pimpinan yg bertanggung jawab ats keselamatan pasien
2. Indentifikasi tiap bag. RS, orang2 yg dpt diandalkan menjadi penggerak dlm
gerakan keselamatan pasien
3. Prioritaskan keselamatan psn dlm agenda rapat direksi/pimpinan maupun
rapat manaj. RS
4. Masukan keselamatan psn dlm semua prog. latihan staf RS & pastikan
pelathn. diikuti & diukur efektivitasnya

Untuk Unit/ tim

5. Nominasikan “penggerak” dlm tim anda utk memimpin gerakan
keselamatan pasien
6. Jelaskan pd tim anda relevansi & pentingnya serta manfaat bg mereka dg
menjalankan gerakan keselamatan pasien
7. Tumbuhkan sikap ksatria yg menghargai pelaporan insiden
 3. MENGINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RESIKO
Untuk RS
1. Telaah kembali struktur & proses yg ada dlm manj. Risiko klinis & non klinis,
serta pastikan hal tsb mencakup & terintegrasi dg keselamatan pasien & staf
2. Kembangkan indikator2 kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yg dpt dimonitor
oleh direksi/ pimp RS
3. Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari sistem pelaporan dr
sistem pelaoran insiden & asesmen risiko utk dpt secara proaktif meningkatkan
kepedulian thd pasien

Untuk unit/ tim

4. Bentuk forum2 dlm RS utk mendiskusikan isu-isu keselamatan pasien guna
memberikan umpan balik kpd manaj. Terkait
5. Pastikan ada penilaian resiko pada individupasien dlm prose asesmen resiko
6. Lakukan proses asesmen risiko scr teratur, utk menentukan akseptabilitas
setiap resiko & ambil langkah2 yg tepat utk memperkeci resiko
7. Pastikan penilaian resiko tsb disampaikan sbg masukan ke proses asesmen &
pencatatan risiko RS
4. Mengembangkan sistem pelaporan
Memastikan staf dpt melaporkan kejadian/insiden,
serta RS mengatur pelaporan kepada KNKPRS

Untuk RS
Lengkapi rencana implementasi sisten pelaporan
kedalam maupun keluar yg harus dilaporkan ke
KNKPS

Untuk unit/ Tim

Berikan semangat kepada rekan kerja anda scr aktif
melaporkan setiap insiden yg terjadi & insiden yg
telah dicegah ttp tetap terjadi, karena mengandung
bahan pelaj. Yg penting
5. Melibatkan & berkomunikasi dg pasien
Mengembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dg pasien

Untuk RS
1. Pastikan RS memiliki kebijakan yg secara jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan ttg insiden dg para pasien &
keluarganya
2. Pastikan pasien & keluarga mereka dpt informasi yg benar dan jelas
bilaman terjadi insiden
3. Beri dukungan pelatihan & dorongan semangat kpd staf agar selalu ter
buka kpd pasien & keluarganya
Untuk unit/ tim
1. Pastikan tim, anda menghargai & mendukung keterlibatan Psn &
keluarganya bila terjadi insiden
2. Prioritaskan pemberitahuan kpd psn & klg bila terjadi insiden & segera
berikan kpd mereka informasi yg jelas & benar scr tepat
3. Pastikan segera setelah kejadian , tim menunjukan empati kpd pasien &
klgnya
6. Belajar & berbagi pengalaman ttg keselamatan pasien
Mendorong staf utk melakukan analisis akar masalah utk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

Untuk RS
1. Pastikan staf yg terkait telah terlatih utk melakukan kajian insiden scr
tepat yg dpt digunakan utk mengindentifikasi penyebab
2. Kembangkan kebijakan yg menjabarkan dg jelas kriteria pelaksanaan
analisis akar masalah mencakup insiden yg terjadi dan minimum 1x /
thn melakukan failure modes and effects analysis utk proses resiko
tinggi

Untuk unit/ tim

1. Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden

2. Indentifikasi unit/ bagian lain yg mungkin terkena dampak dimasa

depan & bagilah bagilah pengalaman tsb secra lebih luas
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Menggunakan informasi yg ada ttg kejadian/masalah utk melakukan
perubahan pd sistem pelayanan

Untuk RS
1. Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen resiko, kajian insiden & audit serta analisis, utk
enentukan solusi setempat
2. Solusi tsb dpt mencakup penjabaran ulang sistem

( struktur & proses ), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan

klinis , termasuk penggunaan instrumen yg menjamin keselamatan
pasien
3. Lakukan assesmen resiko untuk setiap perubahan yg direncanakan
4. Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KNKPRS
5. Beri umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas
insiden yg dilaporkan