PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Jl. Raya Sukowati No. 534 Telp (0271) 891068 Sragen 57215

Website www.rssoehadi.sragenkab.go.id dan E-mail : rsudsragen1958@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK KEGIATAN PEMBELAJARAN KLINIK PADA ERA TATANAN BARU PANDEMI COVID-19 DI RSUD

dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Wimphy Wijaya

TTL : Sragen, 24 April 2003

Program Studi : SARJANA TERAPAN

Fakultas : KEPERAWATAN

Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

Dengan ini menyatakan bersedia dengan sungguh-sungguh dan berkomitmen untuk:

1. Melaksanakan dengan konsisten protocol kesehatan pencegahan Covid-19 antara lain:

a. Menggunakan masker dan level APD sesuai zonasi di rumah sakit

b. Melaksanakan hand hygine dengan mencuci tangan dengan sabun atau handsanitizer sesuai pedoman WHO

c. Menjaga jarak minimal 1,5 m dan menghindari kerumunan.

2. Mengikuti orientasi dengan sungguh-sungguh dan menerapkannya selama pembelajaran klinik

3.
Menjaga kesehatan dengan makan makanan yang bergizi seimbang, istirahat cukup dan meminimalkan bepergian ke tempat umum di luar rumah sakit

yang tidak ada hubungannya dengan kegiatan pembelajaran klinik.

4.
Apabila mengalami gejala yang mengarah ke Covid-19 seperti demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan dan sesak nafas maka harus segera periksa ke

dokter dan melaporkan ke bagian Komite Koordinasi Pendidikan RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.
5.
Mematuhi peraturan yang ada di rumah sakit selama pelaksanaan pembelajaran klinik.
6.
Segala konsekuensi yang ditimbulkan karena ketidakpatuhan terhadap hal-hal yang disebutkan dalam surat pernyataan ini merupakan tanggung jawab

saya pribadi
7.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan dikembalikan ke institusi

pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Sragen, 24 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Wimphy Wijaya)