FAKULTAS

ILMU KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA DAN PERSETUJUAN ORANG TUA
UNTUK MENGIKUTI PRAKTEK KERJA LAPANGAN PRODI D3 RADIOLOGI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama :
NIM :
Alamat Rumah :
Kontak/No. Telepon :

Dengan diketahui, dipahami dan disetujui oleh orang tua/wali:

Nama :
NIK :
Alamat :
Kontak/No. Telpon :

Dengan kondisi wabah Pandemi Covid-19 dan setelah pertimbangan berbagai hal baik akademik
maupun non akademik termasuk aspek keselamatan, keamanan dan kesehatan terkait risiko
covid-19, Saya menyatakan untuk MENGIKUTI Praktek Kerja Lapangan Prodi D3 Radiologi,
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Aisyiyah Yogyakarta.

Saya berjanji akan patuh dan disiplin mengikuti semua peraturan, tata tertib dan arahan dari
rumah sakit, wahanan pendidikan dan fakultas.

Saya memahami institusi, rumah sakit dan wahan pendidikan sudah berupaya meminimalisir
risiko penularan, dan saya menyadari bahwa risiko penularan covid – 19 tetap ada, dengan
demikian saya akan selalu aktif melakukan perilaku hidup sehat terutama terkait risiko
penularan covid-19 (adaptasi dengan kebiasaan baru).

Saya, Orang Tua dan Keluarga tidak akan melakukan penuntutan secara hukum kepada Fakultas
Kesehatan Universitas Aisyiyah Yogyakarta, maupun kepada rumah sakit ataupun wahana
pendidikan tempat saya belajar, apabila terjadi risiko penularan Covid-19, selama masa praktek
kerja lapangan.

Demikian Surat Pernyataan Saya dan sekaligus Surat Persetujuan Orang Tua dibuat dengan
sesungguhnya secara sadar, tanpa paksaan dari pihak manapu.

Mengetahui dan Menyetujui, , 27 November 2021

Orang Tua Mahasiswa Yang membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 10.000

............................................ ............................................