UNIVERSITAS FAKULTAS

MU HAMM ADIYAH KEDOKTERAN DAN

YOGYAKARTA ILM U KESEHATAN
 SURAT PERNYATAAN MAHASISW A DAN PERSETUJUAN ORANG TUA
UNTUK MENGIKUTI ATAU MENGAMBIL CUTI SIKLUS / STASE
KEPANITERAAN KLINIK DOKTER M U D A PRODI PROFESI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS M U HAM M ADI YAH YOGYAKARTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIM :

Alamat Rumah :

Kontak / No. Telepon :

Dengan diketahui, dipahami dan disetujui oleh :

Nama Orangtua :

NIK :

Alamat Orangtua :

Kontak / Telp Orang Tua :

Dengan kondisi Wabah Pandemi Covid-19 dan setelah mempertimbangkan berbagai hal baik akademik maupun non
ademik termasuk aspek keselamatan, keamanan dan Kesehatan terkait risiko Covid-19, Saya menyatakan untuk
MENGIKUTI / M ENGAM BIL CUTI* Siklus / Stase Kepaniteraan Klinik Prodi Profesi Pendidikan Dokter, Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

Saya berjanji akan patuh dan disiplin mengikuti semua peraturan, tata tertib dan arahan dari rumah sakit, wahana
pendidikan dan fakultas, termasuk proses cuti apabila mengambil pilihannya adalah cuti siklus/stase.

Saya memahami institusi, umah sakit dan wahana pendidikan sudah berupaya meminimalisir risiko penularan, dan
Saya menyadari bahwa risiko penularan Covid-19 tetap ada, dengan demikian Saya akan selalu aktif melakukan
perilaku hidup sehat terutama terkait risiko penularan Covid-19 (Adaptasi dengan kebiasaan baru).

Saya, Orang Tua dan Keluarga tidak akan melakukan penuntutan secara hukum kepada Fakultas Kedokteran dan
llmu Kesehatan UMY, maupun kepada rumah sakit ataupun wahana pendidikan tempat Saya belajar, apabila terjadi
risiko penularan Covid-19, selama masa pendidikan / stase / siklus kepaniteraan klinik.

Demikian Surat Pernyataan Saya dan sekaligus Surat Persetujuan Orang Tua dibuat dengan sesungguhnya secara
sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun.

....................... , ........................ 2020

Mengetahui dan Menyetujui, Yang membuat Pernyataan
Orang Tua Mahasiswa
M aterai

Rp 6.000

* * : CORET yang tidak diperiukan

A D D R E S S C O N T A C T

Kam pus Terpadu U M Y G d. Siti W alidah LT.3 Phone : (0274) 387656 ext. 213
Jl. Braw ijaya (Lingkar Selatan) Fax :(0274)387658

Tam antirto . Kasihan • Bantul Em ail :f k i k @ u m y . a c . i d

D .l.Yogyakarta 55183
w w w .fkik.u m y.ac .id