MINI HOSPITAL

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

Jln Harapan No 50 2/7 Jagakarsa-Jakarta Selatan
Telp (021)78894043-45 Email: uima@uima.ac.id

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONCENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :……………………………………………………………………..

No. Rekam Medis : …………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

No Telephone : …………………………………………………………………….

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

No. Telephone : …………………………………………………………………….

Selaku Pasien / Wali hukum RS Citra Medika Depok dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untukperawatan di RS Citra Medika Depok sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X Ray / radiologi, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntik dan evaluasi ( contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik ).
Persetujuan yang saya berikan TIDAK termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami dan
menyadari bahwa RS Citra Medika Depok atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis menurut Peraturan Mentri Kesehatan No 36
Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran, RS Citra Medika Depok akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberikan wewenang kepada RS Citra Medika Depok untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. _____________________ Hubungan dengan pasien :
2. _____________________ Hubungan dengan pasien :

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Lembar 1 : Untuk rekam medis
2. Lembar 2 : Untuk kasir
3. Lembar 3 : Untuk Pasien
 MINI HOSPITAL
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
Jln Harapan No 50 2/7 Jagakarsa-Jakarta Selatan
Telp (021)78894043-45 Email: uima@uima.ac.id

Saya memilik hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang“ Hak dan Tanggung jawab pasien “ di RS Citra Medika Depok
melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RS Citra Medika Depok tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke RS Citra Medika Depok.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak di perkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman harus diminta membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga,
RS Citra Medika Depok menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah
disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RumahSakit dan saya
bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah
Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh RS.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit Citra Medika Depok memberi
akses bagi :Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan untuk menjenguk) : ………………………………………

VI. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki
termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone dan barang lainnya.
Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada rumahsakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

VII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
Petugas RS Citra Medika Depok .

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
PersetujuanUmum / General Consent.

( ) ( )
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
(wali jika pasien< 18 thn) Tanggal:…/…/20… Saksi Tanggal: …./…../20....

1. Lembar 1 : Untuk rekam medis

2. Lembar 2 : Untuk kasir
3. Lembar 3 : Untuk Pasien