PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG
Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
Telp.(0627) 21008-21096 Faks. (0627) 21008-21096
E-mail: rsud.sidikalang@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………....
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

YANG BERTANGGUNGJAWAB DIBAWAH INI

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………...........
No. Telp. / HP : …….…………………………………………………

I. INFORMASI TATA TERTIB RUMAH SAKIT

Saya telah diberikan informasi tentang peraturan yang berlaku di RSUD
Sidikalang Dan akan mematuhi jam berkunjung sesuai dengan aturan di rumah
sakit. Anggota keluarga yang menunggu harus selalu memakai
a. Tanda pengenal yang sudah diberikan saat melakukan pendaftaran dari
registrasi
b. Penjaga pasien harus dalam keadaan sehat
c. Selalu menjaga prokol kesehatan
d. Memakai masker dimanapun berada, demi keamanan rumah sakit dan
siapapun yang akan mengunjungi saya / pasien, diluar jam berkunjung
bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya

II. PELAYANAN YANG DITAWARKAN DI RUMAH SAKIT

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di RSUD Sidikalang dan memberikan asuhan perawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan melakukan
prosedur diagnostik, radiologi dan /atau terapi dan tatalaksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau yang disarankan pada perawatan
saya / pasien. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic
rutin, termasuk x ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikan
(intramuscular, intravena dan prosedur invasive lainnya) produk farmasi dan
obat – obatan, pemasangan alat kesehatan, pemasangan kateter urine, NGT
(Kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis), dan pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang
dibutuhkan.
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan) setiap saat
b. Memiliki hak untuk memberikan persetujuan, atau menolak persetujuan
setiap prosedur ataupun terapi yang diberikan
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG
Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
Telp.(0627) 21008-21096 Faks. (0627) 21008-21096
E-mail: rsud.sidikalang@gmail.com
c. Di unit pelayanan tertentu di RSUD Sidikalang ada keterlibatan peserta
didik dalam pemberian pelayanan yang didampingi oleh petugas rumah
sakit, baik dokter, perawat, maupun tenaga kesehatan lainnya.

III. HASIL YANG DIHARAPKAN

Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan
saya / pasien mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun dilakukan kepada saya / pasien.
Apabila ada hasil yang tidak diharapkan maka hasil tersebut akan dijelaskan
oleh DPJP atau dokter jaga ruangan.

IV. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya / pasien termasuk
diagnosis, hasil laboratorium, dan tes diagnostic yang akan digunakan untuk
perawatan medis, RSUD Sidikalang akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya / pasien bila
diperlukan untuk memproses klaim Asuransi/ BPJS/ Jamkesmas / Perusahaan
dan atau lembaga Pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya / pasien kepada
anggota keluarga dibawah ini yang mendampingi saya / pasien, selama saya /
pasien dirawat di RSUD Sidikalang
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi: keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan
membesuk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan)
…………………………………………………………………………………………

VI. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya / pasien dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien “ di RSUD
Sidikalang Melalui banner / leaflet yang disediakan oleh petugas.

VII. BARANG – BARANG MILIK PASIEN

 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG
Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
Telp.(0627) 21008-21096 Faks. (0627) 21008-21096
E-mail: rsud.sidikalang@gmail.com
Saya telah memahami bahwa rumah sakit bertanggungjawab atas barang
berharga milik pasien yang dititipkan kepada pihak rumah sakit dan rumah sakit
tidak akan memaksakan pasien atau keluarga pasien untuk menitipkan barang
berharga pasien dengan konsekuensi apabila barang berharga milik pasien
tidak dititpkan dicuri atau hilang tidak menjadi tanggung jawab rumah sakit.
Saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang- barang berharga yang
tidak dititipkan dicuri atau hilang tidak menjadi tanggungjawab rumah sakit,
tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau
barang lainnya.

VIII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas rumah sakit.
Dengan tandatangan saya / pasien di bawah ini menyatakan bahwa saya /
pasien telah membaca dan memahami isi dari pada persetujuan umum
(General Consent)
IX. NILAI DAN KEYAKINAN
 Pasien tidak mau pulang hari sabtu, atau hari tertentu
 Pasien Vegetarian
 Pasien tidak bisa makan makanan tertentu …………………………………
 Pasien menolak transfusi darah
 Pasien menolak obat dengan kecurigaan mengandung unsur babi
 Kepada bayi baru lahir tidak dilakukan imunisasi
 Pasien menolak asuhan oleh laki – laki / perempuan
 Pasien menolak dilakukan tindakan pada hari tertentu………………………
 Pasien menolak dirawat dalam kamar dengan angka…………………………
 Ibu pasca melahirkan menolak untuk ………………………………………..
 Bila pasien meninggal, akan ditinggal di rumah sakit
 Lain –lain : …………………………………………………………………….

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien < 18 tahun) (Hubungan dengan pasien) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Pihak Rumah Sakit Tanggal