RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
PASIEN DAN/ATAU WALI DIMINTA
MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Telepon :
Hubungan Pasien :
Selaku wali/pasien Rumah Sakit Citra Husada Melawi dengan ini menyatakan persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Rumah Sakit Citra Husada Melawi
sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kebutuhan medis.
b. Memberikan kuasa kepada dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain untuk melakukan pemeriksaan
fisik, prosedur diagnostik rutin termasuk radiologi, pemerikaan laboratorium, pemberian dan/ atau
penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan infus (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif atau
tindakan beresiko tinggi.
d. Saya sadar bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun, terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan atau apapun yang dilakukan terhadap
saya.

2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

a. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik
saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki.
b. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi
yang telah disediakan RS.

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosis,hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis Rumah Sakit Citra Husada Melawi akan
menjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Citra Husada Melawi untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi
(BPJS/BPJS Kesehatan/Jampersal dan asuransi komersial)badan atau lembaga pemerintah.
c. Saya tidak memberikan wewenang kepada Rumah Sakit Citra Husada Melawi untuk memberikan
informasi tentang data kesehatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
1. ..............................................................................................
2. ..............................................................................................

05/19
4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN” di Rumah Sakit Citra
husada Melawi melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

5. PRIVASI PASIEN
a. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan perawatan dan
pengobatan harus seijin saya.
b. Saya tidak mengizinkan RS memberi akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang
menengok/menemui saya (sebutkan nama/profesi bila adapermintaankhusus)

6. INFORMASI RAWAT JALAN

a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya.
b. Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan untuk observasi, diagnosis, pengobatan rehabilitasi medic
dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RumahSakit.

7. INFORMASI RAWAT INAP

a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai aturan RS.
b. Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai kartu tunggu yang diberikan
oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya
diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa/meninggakan kartu identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan RS.

8. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit,
kecuali pasien dengan jaminan kesehatan atau asuransi.

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum/General Consent.

Tanda tangan dan nama Petugas Rumah Sakit

(...............................................) (........................................)
Tgl : Pukul : Tgl ; Pukul :

Catatan :
- General Consent Pasien yang berumur di bawah 18 tahun atau belum menikah wajib diisi oleh Wali.
- Dapat menjadi wali jika telah berumur di atas 18 tahun atau telah menikah.

05/19