No.

RM :
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Nama :
Jl. Dharma Bakti No. 45C Nanga Pinoh Tgl. Lahir :
Telp.: (0568) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
ASESMEN AWAL PASIEN ANAK RAWAT JALAN
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah/ Ibu : /
Pekerjaan Ayah/ Ibu : /
Pendidikan : /
Alamat/No Telepon :
Cara bayar :
Tanggal /Jam Kunjungan :
Informasi di dapat dari : □ Auto-anamnesis □ Allo-anamnesis
Fasilitas Kesehatan Tingkat I :
KEADAAN ANAK SAAT LAHIR
Jenis persalinan :
BB Lahir : gram
Kelainan bawaan :
Usia kehamilan ibu : Cukup bulan / Kurang bulan / Lebih bulan
BB saat masuk RS : gram
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

Status Alergi : □ Tidak □ Tidak Tahu □ Ya, Sebutkan ….

RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN BUDAYA
a. Orang yang mengasuh :
b. Pembuat keputusan :
c. Hubungan dengan teman sebaya :
d. Lingkungan rumah :
e. Agama :
f. Sistem nilai kepercayaan dan
kebudayaan yang mempengaruhi
penyakit :
g. Anak ke - :
BAHASA YANG DIGUNAKAN
□ Indonesia □ Inggris □ Daerah, …..
RIWAYAT IMUNISASI
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1 BCG
2 DPT I, II, III, IV
3 POLIO I, II, III, IV
4 Campak
5 Hepatitis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG RIWAYAT PENGOBATAN DAN KESEHATAN YANG
LALU
Riwayat dirawat di RS
Alasan dirawat : _______________________________
Riwayat Kecelakaan : _______________________________
Riwayat Operasi : ______________________________
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Riwayat Nutrisi

Pertumbuhan Fisik □ ASI
Berat Badan : kg □ Susu Formula
Tinggi Badan : cm □ Makanan lain, sebutkan ……..
Status Psikologis Prilaku
□ Cemas □ Isap Jempol □ Aktif □ Ngompol
□ Takut □ Gigit Kuku □ Apatis □ Iritable
□ Sedih □ Lain-lain, sebutkan □ Membangkang □ Lain-lain, Sebutkan ….
Sirkulasi EKSTREMITAS
Tekanan Darah mmHg □ Hangat □ Paralise
Nadi x/menit □ Dingin □ Kuat/Aktif
CRT detik □ Sianosis □ Lemah
Suhu C
NEUROSENSORI
Tangisan Pupil
□ Kuat □ Melengking □ Isokor □ Dilatasi
□ Kurang Kuat □ Merintih □ Anisokor □ Midriasis
Refleks
□ Rooting □ Palmar Reflex
□ Suckling □ Reflex Patella
□ Swalling □ Hamstring
□ Grasps □ Babinski
□ Glaberal Reflex □ Reflex Chaddok
□ Doll eye reflex □ Stapping Reflex

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis Cek Gambar Status Lokalis dan lain-lain
(diisi sesuai dengan gejala dan keluhan yang ada) (termasuk hasil lab dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang)
FACE LEGS ACTIVITY CRY CONSOLABBILITY
RESPON NYERI UNTUK USIA 0-3 TAHUN
Kategori Deskripsi Skor Skor
Pasien
Wajah Tidak ada ekspresi atau senyuman tertentu 0
Seringai atau kerutan yang kadang-kadang menarik diri, tidak berminat 1
Sering berubah menjadi kerutan konstan, rahang mengatup, dagu bergetar 2
Tungkai Posisi normal atau rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang atau tungkai ditarik ke atas 2
Aktivitas Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0
Menggeliat, bergerak ke depan dan ke belakang tegang 1
Menekuk, kaku atau terkejut 2
Tangisan Tidak menangis (terbangun atau tertidur) 0
Mengeluh atau merengek, terkadang mengeluh 1
Menangis terus menerus, berteriak atau tersedu-sedu, sering mengeluh 2
Ketenangan Senang, rileks 0
Ditenangkan dengan sentuhan,pelukan atau “diajak berbicara”, dapat didistraksi 1
Sulit untuk ditenangkan atau dinyamankan 2
TOTAL SKOR
INTERPRETASI
Derajat Nyeri : □ Nyeri Ringan : < 4 □ Nyeri Sedang : 4-6 □ Nyeri Berat : > 7
RESPON NYERI UNTUK ANAK USIA 4 TAHUN S/D REMAJA
INTERPRETASI
□ 0: Tidak Sakit □ 2: Sakit Sedang □ 4 : Sakit Berat
□ 1: Sakit Ringan □ 3: Sakit agak berat □ 5 : Sakit berat sekali

RESIKO JATUH
Parameter Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Gangguan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu atau furnitur 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Pembedahan/Sedasi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 jam 1
Penggunaan Obat Penggunaan multiple: obat sedatif, hipnosis, barbiturat, enotiazin, 3
antidepresan, pencahar, diuretika, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor
INTERPRETASI
□ Risiko rendah : 7-11
□ Risiko tinggi : ≥12
RENCANA PENATALAKSANAAN
MEDIS :

KEPERAWATAN :

Tgl,......................Pukul................... Tgl,......................Pukul...................
Perawat/ Bidan Dokter yang memeriksa

(...................................................) (...................................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas