RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
NANGA PINOH – MELAWI

SURAT PERNYATAAN UMUM

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO HANDPHONE :

HUBUNGAN :

MENYATAKAN BAHWA PASIEN

NO RM :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

Dilayani dirumah sakit Citra Husada dengan pelayananumum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, setelah mendengar penjelasan
dari pihak RS. CITRA Husada tentang sistem pembayaran pelayanan pasien Rawat Inap
RS. Citra Husada.

Nanga pinoh , ....................2020

MENGETAHUI

Nama dan tanda tangan lengkap

 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No. 45C
Telp( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
NANGA PINOH – MELAWI

SURAT PERNYATAAN MELENGKAPIADMINISTRASI

BPJSKETENAGAKERJAAN
NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO HANDPHONE :

HUBUNGAN :

MENYATAKAN BAHWA PASIEN

NO RM :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

Akan melengkapi kelengkapan Administrasi BPJSketenagakerjaan paling lambat 2 x 24

s
jam (hari kerja),Sejak tanggal ............................. /d.........................
Apa bila dalam waktu yang telah ditentukan tersebut, tidak dapat melengkapi
Administrasi BPJSketenagakerjaan, maka pasien bersedia Dilayani dirumah sakit Citra
Husada dengan pelayananumumtidak di tanggungBPJSketenagakerjaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, setelah mendengar penjelasan
dari pihak RS. CITRA Husada tentang sistem pembayaran pelayanan pasien Rawat Inap
RS. Citra Husada.

Nanga pinoh , .......................2020

MENGETAHUI

Nama dan tanda tangan lengkap

 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No. 45C
Telp( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
NANGA PINOH – MELAWI

SURAT PERNYATAAN MELENGKAPIADMINISTRASI

BPJS KESEHATAN
NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO HANDPHONE :

HUBUNGAN :

MENYATAKAN BAHWA PASIEN

NO RM :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

Akan melengkapi kelengkapan Administrasi BPJS kesehatan paling lambat 3 x 24 jam

s
(hari kerja),Sejak tanggal ............................. /d.........................
Apa bila dalam waktu yang telah ditentukan tersebut, tidak dapat melengkapi
Administrasi BPJS kesehatan, maka pasien bersedia Dilayani dirumah sakit Citra
Husada dengan pelayananumumtidak di tanggungBPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, setelah mendengar penjelasan
dari pihak RS. CITRA Husada tentang sistem pembayaran pelayanan pasien Rawat Inap
RS. Citra Husada.

Nanga pinoh , .......................2020

MENGETAHUI

Nama dan tanda tangan lengkap