RM

Nama :
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Tgl. Lahir :
Jl. Dharma Bakti No. 45C Nanga Pinoh
Telp.: (0568) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645 Jen. Kelamin :
RM :
Alamat :

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN DEWASA

Asesmen Tanggal ................................ Jam ..................
Sumber informasi □ Pasien sendiri □ Lain-lain, hubungan dengan pasien ………….………………….
I. ASESMEN KEPERAWATAN
DATA DASAR
Keluhan utama :
(mulai, lama, pencetus)
Pengobatan saat ini □ Tidak □ Ya, sebutkan
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit terdahulu : □ DM □ Hipertensi □ Jantung □ Lain-lain, ……………
Operasi yang pernah dialami Jenis : ………………….. Kapan ..……. Komplikasi yang ada : ………………
Riwayat alergi □ Tidak □ Ya, sebutkan ……………………….. □ Reaksi : ……………………
Riwayat penyakit keluarga □ Tidak □ DM □ Kanker □ Hipertensi□ Jantung □ TBC
□ Anemia □ Lain-lain, …………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan umum □ Baik □ Sedang □ Lemah BB : ……… kg TB : ……… cm
TD : …………. mmHg Nadi :…………… x/menit Suhu : …….. ̊C Pernapasan …………..x/menit
SKRINING NYERI
Nyeri □ Tidak □ Ya, lokasi ……..…………....
Skor Wong Baker ………………………………….
SKRINING RISIKO JATUH
Risiko jatuh □ Tidak □ Ya, sebutkan ………………..
ASESMEN FUNGSIONAL
Penggunaan alat bantu □ Tidak □ Tongkat □ Kursi Roda
Cacat tubuh □ Tidak □ Ada, sebutkan ……………………
RISIKO NUTRISIONAL
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
□ Tidak ada penurunan berat badan □ Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL
Status psikologis □ Tenang □ Marah □ Gelisah □ Lain-lain, .……………………..…
Agama □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
Keyakinan kesembuhan □ Ya □ Tidak
STATUS EKONOMI
Pekerjaan □ Wiraswasta □ Pegawai Negeri □ Pegawai swasta □ Pensiunan □
Tidak bekerja □ Lain-lain
Jaminan □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain, ……………...
KEBUTUHAN EDUKASI
Tingkat pendidikan □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Perlu penterjemah □ Tidak □ Ya, sebutkan …………………… Bahasa isyarat : □ Tidak □ Ya
Nama dan Tanda Tangan Perawat,

( …………………………………………)
 RM

II. ASESMEN MEDIS

ANAMNESA
Keluhan utama :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lain-lain, ………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E : …… M : …… V …..
Tanda vital : TD ………… mmHg Nadi :… x/menit Suhu :….. ̊C RR…..x/menit
BB : …..…. kg TB : …………… cm
Generalis
a. Kepala : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
b. Mata : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
c. THT : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
d. Mulut : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
e. Leher : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
f. Jantung : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
g. Thoraks, paru-paru, payudara : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
h. Abdomen : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
i. Kulit dan sistem limfatik : □ normal □ tidak normal ……………………………………………
j. Tulang belakang dan anggota tubuh : □ normal □ tidak normal ……………………………………..……..
k. Sistem syaraf : □ normal □ tidak normal ……………………………………..……..
l. Genitalis, anus dan rektum : □ normal □ tidak normal …………..………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
1. Laboratorium

2. Radiologi

3. EKG

4. Lain-lain

DIAGNOSA
1. Diagnosa kerja

2. Diagnosa differensial

RENCANA (EDUKASI, DIAGNOSTIK, TERAPI, RUJUKAN)

Nama dan Tanda Tangan Dokter,

( ………………………………………… )